Formulaire Camp Pedago 2025

Nom de l'enfant*

PrénomNom de famille

Sexe*

FémininMasculinAutre

Date de naissance*

ex: 31-03-2020

Âge de l'enfant pendant le camp*

Numéro d'assurance maladie de l'enfant*

Adresse de l'enfant*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal

Nom du parent 1*

PrénomNom de famille

Même adresse que l'enfant:*

ouinon

Adresse du parent 1

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal

Téléphone du parent 1 (résidence)*

Merci de saisir un numéro de téléphone valide.

Téléphone du parent 1 (cellulaire)*

Merci de saisir un numéro de téléphone valide.

Nom du parent 2*

PrénomNom de famille

Même adresse que l'enfant:*

ouinon

Adresse du parent 2

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal

Téléphone du parent 2 (cellulaire)*

Merci de saisir un numéro de téléphone valide.

Téléphone du parent 2 (résidence)*

Merci de saisir un numéro de téléphone valide.

Reçu pour les impôts (Relevé 24) sera émis à*

Parent 1Parent 2

Courriel pour le reçu d'impôts*

exemple@exemple.com

Afin d'émette votre recu d'impôts, votre NAS vous sera demandé ultérieurement.

Autre personne à contacter en cas d'urgences

Nom*

PrénomNom de famille

Numéro de téléphone*

Merci de saisir un numéro de téléphone valide.

Lien de parenté*

J'inscris mon enfant pour la journée du:*

Vendredi le 7 février 2025Vendredi le 4 avril 2025Vendredi le 16 mai 2025

Aurez-vous besoin du service de garde ? Au prix de 10$/jour par enfant.*

OuiNon

Pour quelle heure aurez vous besoin du service de garde?

Allergies

Votre enfant est-il allergique ou intolérance? *

	Oui	Non	Commentaires(sévère/léger/...)
Noix
Arachides
Abeilles
Lactose
Autres allergies

Médicaments

Votre enfant prend-il des médicaments sur une base régulière?*

OuiNon

Si oui, nom et posologie:

J'autorise le personnel du camp à administrer à mon enfant, en cas de besoin, un ou plusieurs des médicaments ou produits ci-après décrits : *

	Oui	Non	Commentaires
Acétaminophène et ibuprofène (Tylenol, Advil, Motrin)
Antibiotique en crème (Polysporin, Baciguent, etc.)
Autres

Autres renseignements sur l'état de santé de l'enfant si besoin. Si votre enfant suit un traitement médical spécifique ou attend des résultats de spécialistes, merci de nous en informer.

Traits de caractère dominants et particularités du comportement de votre enfant (ceci dans le but d'intervenir de la meilleure façon possible avec lui).

Autorisation de diffusion

Autorisez-vous la Ferme L'Apprentie à utiliser des photos et des documents (audio, visuel ou audiovisuel) présentant votre enfant en activité pour des fins de promotion / publicité ?*

OuiNon

Signature du parent

J’ai pris connaissance des modalités de paiement, de remboursement et des généralités mentionnées sur le site web de la ferme L'Apprentie.*

oui

Je certifie que les renseignements fournis sur l'état de santé de mon enfant sont exacts et j'autorise la direction à donner à mon enfant les soins médicaux ordinaires (médicaments et traitements mineurs) et, en cas d'urgence, à prendre les dispositions nécessaires recommandées par un médecin. Je m'engage, par le fait, à défrayer le coût des soins administrés à mon enfant, le cas échéant. Je m'engage également à aviser la direction du camp de tout changement.*

Oui

Signature*

Date*

Date

Nous vous invitons à visiter votre boîte de courriel après avoir soumis le formulaire afin de régler le montant de la facture le plus rapidement possible. L'inscription sera complétée uniquement à la réception du paiement.

Deux options s'offrent à vous pour régler : par virement bancaire (informations bancaires jointes) ou en ligne sur notre site web en suivant le lien vers notre boutique en ligne.

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