Genom att underteckna detta dokument förklarar jag härmed att jag förstår och bekräftar att jag ger tillstånd till användning och/eller avslöjande av min skyddade hälsoinformation enligt beskrivningen och för det ändamål som anges ovan.
Jag undertecknar denna fullmakt frivilligt. Jag förstår att jag skriftligen har rätt att återkalla mitt tillstånd när som helst.
Om jag drar tillbaka mitt tillstånd förstår jag att eventuella förmåner, behandling eller behörigheter inte kommer att påverkas.
Vidare förstår jag att detta tillstånd inte får användas av den person eller enhet till vilken mina medicinska journaler ska lämnas ut, för att användas till eller avslöja nämnda information till tredje person om inte annat tillåts skriftligen eller sådant avslöjande krävs eller tillåts enligt lag.