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Formulario GMM
GASTOS MEDICOS MAYORES

I. DATOS DEL ASEGURADO
FAVOR DE ANEXAR INE, COMPROBANTE DE DOMICILIO RECIENTE DONDE VIVE ACTUALMENTE Y CONSTANCIA DE SITUACION FISCAL(EL COMPROBANTE DE DOMICILIO NO DEBE SER FORZOSAMENTE IGUAL AL DEL INE, NI AL DE SU CONSTANCIA DE SITUACIÓN FISCAL SOLO DEBE DE OTORGARNOS COMPROBANTE DONDE RADICA Y/O DUERME NORMALMENTE)

Cancelof
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE(S) TAL COMO VIENEN EN SU INE

APELLIDOSNOMBRE(S)
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL*
ejemplo@ejemplo.com, verifique por favor la respuesta en su correo , revise spam y notificaciones de noreolay@jottform.com o de hlahud@gmail.com
WHATSAPP
Favor ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.
FECHA DE NACIMIENTO

DíaMesAño
CIUDAD Y ESTADO DE NACIMIENTO

CIUDADESTADO
dirección

Calle

Colonia

CiudadEstado / Provincia

Código Postal
DateTime
FECHA DE ENVIO
EN CASO DE QUE VEA ESTE CAMPO FAVOR DE NO CONTESTAR

SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)
PARENTESCO
ENFERMEDAD(ES)
¿VIVE?

SINO
CAUSA DE FALLECIMIENTO
EDAD DE FALLECIMIENTO
¿HAY MAS PADECIMIENTOS (PADRES Y/O HERMANOS)?*

SINO

SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)
PARENTESCO
ENFERMEDAD(ES)
¿VIVE?

SINO
CAUSA DE FALLECIMIENTO
EDAD DE FALLECIMIENTO
¿HAY MAS PADECIMIENTOS (PADRES Y/O HERMANOS)?*

SINO

SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)
PARENTESCO
ENFERMEDAD(ES)
¿VIVE?

SINO
CAUSA DE FALLECIMIENTO
EDAD DE FALLECIMIENTO
¿HAY MAS PADECIMIENTOS (PADRES Y/O HERMANOS)?*

SINO

SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)
PARENTESCO
ENFERMEDAD(ES)
¿VIVE?

SINO
CAUSA DE FALLECIMIENTO
EDAD DE FALLECIMIENTO
¿HAY MAS PADECIMIENTOS (PADRES Y/O HERMANOS)?*

SINO
SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)
PARENTESCO
ENFERMEDAD(ES)
¿VIVE?

SINO
CAUSA DE FALLECIMIENTO
EDAD DE FALLECIMIENTO
¿HAY MAS PADECIMIENTOS (PADRES Y/O HERMANOS)?*

SINO

IV.1 FAMILIA ASEGURADA (COBERTURA ADICIONAL DE GASTOS FUNERARIOS)
¿SE ESTÁ CONTRATANDO COBERTURA ADICIONAL DE GASTOS FUNERARIOS?

NOSI
IV.1 FAMILIA ASEGURADA (COBERTURA ADICIONAL DE GASTOS FUNERARIOS)

DEPENDIENTE DE MAYOR EDAD
NOMBRE COMPLETO EMPEZANDO POR APELLIDO(S)

APELLIDO(S) PATERNO MATERNONOMBRE(S)
GÉNERO:

MaleFemaleN/A
FECHA DE NACIMIENTO

DíaMesAño
PARENTESCO CON EL ASEGURADO TITULAR:

HIJAHIJOCONYUGEOtro

PADECIMIENTOS

¿ALGUNA ENFERMEDAD IMPORTANTE U OPERACIÓN U HOSPITALIZACIÓN DE ALGUNOS DE LOS INTEGRANTES INCLUYENDO AL TITUALR EN TODA LA HISTORIA DE SUS VIDAS?
¿HAN TENIDO ALGUN PADECIMIENTO QUE AMERITO HOSPITALIZACIÓN Y/O ALGUNA OPERACIÓN QUIRÚRGICA EN TODA LA HISTORIA DE SU VIDA Y/O ALGUNA ENFERMEDAD EN TRATAMIENTO ACTUAL PASADO Y/O ALGUNA ENFERMEDAD CON LA QUE NACIÓ O QUE ACTUALMENTE TENGAN ALGUNO DE LOS INTEGRANTES INCLUYENDO ¿AL TITULAR?*

SINO

REFERENCIAS PERSONALES
NOMBRE DE UNA PERSONA QUE LO REFIERA (NO FAMILIAR)
CELULAR
Favor ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.
NOMBRE DE UNA SEGUNDA PERSONA QUE LO REFIERA
CELULAR
Favor ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.
NOMBRE DE UNA TERCERA PERSONA QUE LO REFIERA
CELULAR
Favor ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.

CONTRATANTE Y DATOS GENERALES DEL CONOCIMINETO ASEGURADO
SI EL CONTRATANTE ES DIFERENTE DEL TITULAR ADJUNTAR INE, COMPROBANTE DE DOMCILIO, CONSTANCIA DE SITUACION FISCAL

Cancelof
SI EL SOLICITANTE ES DIFERENTE DEL CONTRATANTE Y DE EL ASEGURADO ADJUNTAR INE, COMPROBANTE DE DOMICILIO, CONSTANCIA DE SITUACIÓN FISCAL.

Cancelof
SI LA PÓLIZA ES MANCOMUNADA O ES PÓLIZA DE SEGURO DE HOMBRE CLAVE O ES POLIZA DE SEGURO DE SOCIOS ANEXAR DOCUMENTOS POR CADA UNO DE LOS QUE APLIQUEN PARA ESTE SEGURO Y LLENAR FORMULARIO DE MANCOMUNADO SOCIO U HOMBRE CLAVE

Cancelof
Observaciones
Solo si desea hacer alguna obervación.
¿FOLIO O NUMERO DE TRAMITE:?
¿NOMBRE DEL EJECUTIVO QUE RECIBE POR PARTE DE LA ASEGURADORA?
¿TIEMPO DE RESPUESTA ESTIMADO?
TIPO DE CEDULA DEL AGENTE
AGENTE
FECHA ESTIMADA DE RESPUESTA
FAVOR DE PONRE FECHA EN FORMATO AÑO/MES/DIA, SI NO LE DEJA ENVIAR O ESCRIBIR POR FAVOR INICIE ESCRIBIENDO AQUI 2025/
FECHA DE CONTROL Y MONITOREO
PARA USO EXCLUSIVO DEL AGENTE
CORREO DEL AGENTE
ejemplo@ejemplo.com
Should be Empty:

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GASTOS MEDICOS MAYORES

DATOS PERSONALES

DATOS LABORALES

DATOS LABORALES

DATOS FAMILIARES PERSONALES

SECCIÓN I.I X.I DATOS E HISTORIA FAMILIAR ANTECEDENTES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)

SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)

SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)

SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)

SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)

SECCIÓN II XI DATOS E HISTORIA ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRES Y HERMANOS AFECCIONES)

IX. HABITOS GENERALES TITULAR

IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER

HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO

IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER

HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO

IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER

HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO

IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER

HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO

IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER

HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO

IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER

HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO

IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER

HÁBITOS PERSONALES Y DE TRABAJO

IX INFORMACIÓN PARTICULAR DE LA MUJER

IV.1 FAMILIA ASEGURADA (COBERTURA ADICIONAL DE GASTOS FUNERARIOS)

IV.1 FAMILIA ASEGURADA (COBERTURA ADICIONAL DE GASTOS FUNERARIOS)

PADECIMIENTOS

PADECIMIENTOS

PADECIMIENTOS

PADECIMIENTOS

PADECIMIENTOS

PADECIMIENTOS

PADECIMIENTOS

AUTORIZACIÓN DE CARGO

DOMICILIO DEL TARJETAHABIENTE

REFERENCIAS PERSONALES

CONTRATANTE Y DATOS GENERALES DEL CONOCIMINETO ASEGURADO