安心ねこ生活猫生助け合い制度・申込書
里親さんに保証人がいない場合など、万が一のときに猫が守られるための制度です。即日引き取り希望の方は、即日引き取り希望のフォームでお申込みください。
契約者お名前
*
氏
名
契約者お名前ふりがな
*
契約者生年月日
*
1950年10月30日
契約者お電話番号
*
-(ハイフン)を入れてください
契約者メールアドレス：
*
郵便番号
*
猫と一緒に住んでいる住所の郵便番号を記入ください
ご住所（猫と一緒に住んでいる住所をご記入ください）
*
ください建物名、部屋番号も漏れなく記載ください
飼い猫の総数
*
猫生たすけあい制度、ご寄付の支払い方法をお選びください。（月々1匹あたり480円）。口座振替の場合は、手続きが完了するまでの最初の3ヶ月分は銀行振込をお願いしております。
*
クレジットカード
口座振替
対象の猫はネコリパブリックの卒業猫ですか？
*
全頭ネコリパブリックの卒業猫です
全頭ネコリパブリックの卒業猫ではない
一部卒業猫です
一部卒業猫の場合、卒業猫は何匹ですか？
数字を入れてください
ネコリパブリック卒業猫の場合、店舗の選択をお願いします
岐阜店
飛騨店
お茶の水店
ネコリパハウス 高円寺
池袋店
谷中店
CAT PLAZA西葛西
大阪心斎橋店
広島店
熊取町店
ネコリパハウス泉佐野
千葉店
その他
入会金のお支払い方法をお選びください。※卒業猫でない場合は、1匹につき25,000円が発生いたします。
クレジットカード
銀行振込
卒業猫のネコリパ時代の名前をご記入ください。※複数のお店卒の場合は、それぞれ店名を記入してください
例：1匹目たま、お茶の水店卒業、（旧名）くろ
何で猫生たすけあい制度を知りましたか？
HP、新聞、友人から聞いた等
緊急連絡先の氏名
緊急連絡先の詳細情報 （続柄やご関係・住所・電話番号）
※例：猫生花子（娘）岐阜県岐阜市正木１９８２−４ 090-0000-0000
緊急連絡先のメールアドレス
受け入れの時、スタッフがお迎えにお伺いする際の交通費、人件費のご負担をお願いしています。契約時のお迎えの見積り金額を、【車代寄付袋】に入れ、お渡しする猫ヘルプ手帳に必ず挟んで保管して置くことを約束する。
*
はい
猫ヘルプ手帳を保管する場所を詳しくご記入ください。
例：自宅1階の、リビングの食器棚の引き出し。左から2番目
飼い猫のかかりつけ病院名を記入してください
かかりつけ病院の電話番号を記入してください。
飼い猫は全頭不妊手術済みである。
*
はい。全頭不妊手術済みである。
一部不妊手術をしていない猫がいる。
不妊手術が済んでいないが、手術を控えている。（病院へ予約済み）
不妊手術が済んでいないが、猫の健康上、手術できない。（獣医師診断済み）
全頭不妊手術が済んでいない。
ワクチンを定期的に打っていますか？
*
はい
いいえ
はい、とお答えの方は最新のワクチン証明書の写真をアップロードしてください。複数匹の場合はそれぞれの猫の1番最近接種したものをアップロードしてください。
ファイルを参照する
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
ペット保険に加入していますか
*
はい
いいえ
ペット保険の会社名をお応えください
紹介コードをお持ちの方はご記入ください
1匹目の飼い猫の情報を教えてください。
*
病・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・病歴（あればなるべく詳しく記載）
1匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
ファイルを参照する
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
２匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
２匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
ファイルを参照する
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
３匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
３匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
ファイルを参照する
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
４匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
４匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
ファイルを参照する
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
５匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
５匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
ファイルを参照する
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
６匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
６匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
ファイルを参照する
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
７匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
７匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
ファイルを参照する
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
８匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
８匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
ファイルを参照する
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
９匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
９匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
ファイルを参照する
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
１０匹目の飼い猫の情報を教えてください。
・名前・性別・生年月日（推定でも可）・飼い始めた経緯（いつ、どこで）・性格・既往歴（あればなるべく詳しく記載）
１０匹目の飼い猫の写真をアップロードしてください。
ファイルを参照する
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
すべての記入事項に間違いがないことを誓約します。
*
はい
いいえ
提出する
Should be Empty: