상담 신청 양식 (Counseling Request Form)

Counseling Request Form (상담 신청 양식)
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Insurance 보험No insurance 미보험Medicare 메디케어Medicaid 메디케이드Other 기타 ( )
Owning 자택Rent 월세Homeless 무주택Other 기타 ( )
Catholic 카톨릭Protestant 기독교Buddhism 불교Muslim 이슬람교Hinduism 힌두교Agnostic 불가지론Atheism 무신론Other 기타 ( )
No Education 무졸Elementary School 국졸Middle School 중졸High School 고졸College 대졸Graduate School 대학원Professional Degrees ( )
Family Relationships (가족 관계 )

Counseling Recipient (상담대상자)
Self (본인)Family member or others (구체적인 가족 구성원이나 기타 대상자를 기입하시오)
Reasons for Counseling (상담신청 사유)
What concerns are leading you to seek counseling? 상담이 필요한 이유가 무엇인가요?:
Physiological issues 신체적 어려움Emotional issues 정서적 어려움Behavioral issues 행동적 어려움Marital/relationship conflicts 부부/이성 갈등Intimate Partner Violence 가정 폭력Addiction 중독Parenting 자녀 양육Others 기타: ( )
Depression 우울증Anxiety 불안증Suicide Attempt ㅏ자살 시도Addiction 중독Anger 분노Psychosis 정신증Trauma 정신적 외상, 트라우마Others 기타 ( )
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