Counseling Request Form (상담 신청 양식)
Today's date (날짜):
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Month
-
Day
Year
Date
Korean Name (한글 이름):
Name (영문 이름):
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First Name
Last Name
Date of Birth (생년월일):
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-
Month
-
Day
Year
Date
Gender (성별):
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Male 남
Female 여
Non-binary
Address (주소):
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Phone Number (전화 번호):
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Email (이메일 주소):
*
example@example.com
Occupation (직업):
Marital Status (혼인 상태):
*
Single 독신
Married 결혼
Separated 별거
Divorce 이혼
Widowed 미망
Social Security (사회보장혜택):
*
Insurance 보험
No insurance 미보험
Medicare 메디케어
Medicaid 메디케이드
Other 기타 ( )
Housing (거주지):
*
Owning 자택
Rent 월세
Homeless 무주택
Other 기타 ( )
Religion (종교):
*
Catholic 카톨릭
Protestant 기독교
Buddhism 불교
Muslim 이슬람교
Hinduism 힌두교
Agnostic 불가지론
Atheism 무신론
Other 기타 ( )
Education (교육):
*
No Education 무졸
Elementary School 국졸
Middle School 중졸
High School 고졸
College 대졸
Graduate School 대학원
Professional Degrees ( )
Family Relationships (가족 관계 )
Rows
Name 이름
Relation 관계
Age 나이
1
2
3
4
5
Counseling Recipient (상담대상자)
Who is the Counseling Request for?
*
Self (본인)
Family member or others (구체적인 가족 구성원이나 기타 대상자를 기입하시오)
Reasons for Counseling (상담신청 사유)
What concerns are leading you to seek counseling? 상담이 필요한 이유가 무엇인가요?:
Needs (상담 안건):
*
Physiological issues 신체적 어려움
Emotional issues 정서적 어려움
Behavioral issues 행동적 어려움
Marital/relationship conflicts 부부/이성 갈등
Intimate Partner Violence 가정 폭력
Addiction 중독
Parenting 자녀 양육
Others 기타: ( )
Family History of Mental Health Issues (가족의 정신병력):
*
Depression 우울증
Anxiety 불안증
Suicide Attempt ㅏ자살 시도
Addiction 중독
Anger 분노
Psychosis 정신증
Trauma 정신적 외상, 트라우마
Others 기타 ( )
Your demographic information (name, address, phone number, email) is entered into Family Touch database for statistical purpose only. 기본정보(이름, 전화번, 주소, 이메일)를 Family Touch 데이타배이스 저장에 동의합니다.
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Yes 동의합니다
No 동의하지 않습니다.
I consent to communication through Google Voice and Email regarding counseling services. 상담 스케쥴을 위한 Google Voice 와 Email 수신에 동의 합니다.
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Yes 동의합니다
No 동의하지 않습니다.
I would like to receive Family Touch's program information via email. 패밀리터치 프로그램 이메일 수신에 동의 합니다.
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Yes 동의합니다
No 동의하지 않습니다.
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