2025-2026 After School Program-agreement

Program Application/ Solicitud para el Programa Despues De Escuela

All families are welcome to apply for the after-school program. The after-school program provides academic and enrichment-based programming. First priority for program enrollment will go to students who are identified by the program as “homeless youth” (as defined by the federal McKinney-Vento Homeless Assistance Act) at the time that they apply for enrollment or at any time during the school year, and to students who are identified by the program as being in foster care and to pupils who are eligible for free or reduced-price meals [EDC 8483(c1A)]. 2025-2026 Afterschool applications will be due by April 14th, 2025.

Program Details

Location: Empower Language Academy

Program Hours: Monday, Tuesday, Thursday, Friday: 2:45-6:00pm

Wednesday: 12:30-6:00pm

A light snack is provided daily
Todas las familias son bienvenidas a solicitar el programa extracurricular. El programa extracurricular ofrece programación académica y basada en el enriquecimiento. La primera prioridad para la inscripción en el programa será para los estudiantes identificados por el programa como "jóvenes sin hogar" (según lo define la Ley federal de asistencia para personas sin hogar McKinney-Vento) en el momento en que solicitan la inscripción o en cualquier momento durante el año escolar, y a los estudiantes identificados por el programa como en crianza temporal, y a los alumnos que son elegibles para recibir comidas gratuitas oa precio reducido [EDC 8483(c1A)]. Las solicitudes para después de la escuela en el año escolar 2025-2026 deberán ser sometidos antes del 14 de abril de 2025.

Detalles del programa

Ubicación: Empower Language Academy

Horario del programa: Lunes, Martes, Jueves, Viernes: 2:45-6:00pm

Miercoles: 12:30-6:00pm

Se proporciona un refrigerio ligero todos los dias
Yes, I'm interested in theAfter School Program/ Si, estoy interesado en el Programa de Después de EscuelaNo, I'm not interested in theAfter School Program/ No, no estoy interesado en el Programa de Después de Escuela

Additional Participant Information / Información adicional sobre participante
Does participant take any medication on a daily basis/El participante toma medicamento diario?*
Please explain what type of medication and the reason/Por favor explique el tipo de medicamento y la razón
Is participant allergic to any plants, food, etc./El participante tiene alguna alergia ha alguna planta, comida, etc.?*
Please explain what type of allergies/ Por favor explique el tipo de alergias
Does participant have any physical restrictions or accommodations that may affect activity/Tiene el participante alguna restricción física o adaptación necesaria que límite su actividad?*
Please explain necessary physical restrictions or accommodations/ Por favor explique restricción física o adaptación necesaria
Does participant have any chronic medical problems/Tiene el participante algún problema medico que sea crónico?*
Please explain any chronic medical problems/Por favor explique algún problema medico que sea crónico

Additional Authorized Adult Pickups other than listed above / Adultos autorizados para recoger adicionales a los alistados arriba.
Adult 1/ Adulto 1

Relationship/ RelaciónFirst Name/ NombreLast Name/ Apellido
Day Phone/Mobil/ Teléfono
Adult 2/ Adulto 2

Relationship/ RelaciónFirst Name/ NombreLast Name/ Apellido
Day Phone/Mobil/ Teléfono
Adult 3/ Adulto 3

Relationship/ RelaciónFirst Name/ NombreLast Name/ Apellido
Day Phone/Mobil/ Teléfono
Adult 4/ Adulto 4

Relationship/ RelaciónFirst Name/ NombreLast Name/ Apellido
Day Phone/Mobil/ Teléfono
Adult 5/ Adulto 5

Relationship/ RelaciónFirst Name/ NombreLast Name/ Apellido
Day Phone/Mobil/ Teléfono

2025-2026 APPLICATION | SOLICITUD
The After School Education & Safety (ASES) Program is a program operated by Empower Language Academy. It is offered free of charge to Empower Language Academy students. The funding provided by California Department of Education requires that certain attendance criteria be followed. First priority for program enrollment will go to students who are identified by the program as “homeless youth” (as defined by the federal McKinney-Vento Homeless Assistance Act) at the time that they apply for enrollment or at any time during the school year, and to students who are identified by the program as being in foster care and to pupils who are eligible for free or reduced-price meals [EDC 8483(c1A)]. Please notify staff if your student is eligible for priority enrollment. It is the intent of the California Legislature that elementary school pupils “participate in the full day of the program every day during which pupils participate” [EDC 8483(a2)]. If an elementary school pupil is unable to attend the after school program for the full range of hours every day, the parent/guardian must complete and submit for approval a request for early release specifying the days and hours the pupil will attend and the reason(s) for requesting early release [EDC 8483(a1B)]. Non- compliance with the attendance and early release policy may result in disenrollment from the after school program. Please read and complete the following form and initial your understanding next to each of the program requirements.

El Programa de Educación y Seguridad Después de la Escuela (ASES) es un programa operado por Empower Language Academy. Se ofrece de forma gratuita a las familias que están escritos en la escuela. La financiación proporcionada por el estado de California obliga que ciertos criterios de asistencia se apliquen. La primera prioridad para la inscripción en el programa será para los estudiantes identificados por el programa como "jóvenes sin hogar" (según lo define la Ley federal de asistenci a para personas sin hogar de McKinney-Vento) en el momento en que solicitan la inscripción o en cualquier momento durante el año escolar, y a los estudiantes que el programa identifique que están en cuidado de crianza y a los alumnos que son elegibles para comidas gratis o a precio reducido [EDC 8483(c1A)]. Notifique al personal si su estudiante es elegible para la inscripción prioritaria. La intención de la Legislatura de California es que los alumnos de la escuela primaria “participen en el día completo del programa todos los días durante los cuales participan los alumnos” [EDC 8483(a2)]. Si un alumno de la escuela primaria no puede asistir al programa después de la escuela durante el rango completo de horas todos los días, el padre/tutor debe completar y enviar para aprobación una solicitud de salida anticipada especificando los días y horas que asistirá el alumno y la razón. s) para solicitar la libertad anticipada [EDC 8483(a1B)]. El incumplimiento de la política de asistencia y salida temprana puede resultar en la cancelación de la inscripción del programa extracurricular. Por favor, lea y complete el siguiente formulario y escriba sus iniciales al lado de cada uno de los requisitos del programa. Por favor lee y complete el siguiente formulario con su inicial de comprensión junto a cada uno de los requisitos del programa.
Guardian's Name/ Nombre de guardián*

First Name/ NombreLast Name/ Apellido
Phone / Telefono*
I understand that, if enrolled, my student is expected to attend ASES Monday-Friday each week for the duration of the program on days when school is in session If, for any reason, my student cannot attend the duration of the program I must fill out an early release or late arrival form as appropriate/ Entiendo que, si está inscrito en el programa ASES se espera la asistencia de mi hijo de lunes a viernes cada semana durante la duración del programa en los Inicial días cuando la escuela está en sesiónSi, por alguna razón, mi hijo no puede asistir a la duración del programa, debo llenar una forma de Salida Temprana o Llegada Tarde según sea apropiado.*
Initial/ Inicial
I understand that, if enrolled, and even with valid Early Release and Late Arrival forms on file, my student still risks being dis-enrolled for a child with greater need/ Entiendo que, si está inscrito, e incluso con formas validas de Llegada Tarde o Salida Temprana mi hijo todavía corre el riesgo de que se le de de baja para un Inicial niño con mayor necesidad.*
Initial/ Inicial
I understand that enrolled students who are not attending at least 85% of the program time may be dis-enrolled. / Entiendo que los estudiantes inscritos que tienen ausencias constantes pueden ser dados de baja del programa.*
Initial/ Inicial
I understand that enrollment each year is not guaranteed and that an application must be filled out for each child, each year./ Entiendo que la inscripción de cada año no está garantizada y que la solicitud debe ser llenada para cada niño cada año.*
Initial/ Inicial
I understand that my application is solely for the school indicated and that the enrollment status of my student is not transferable to other schools./ Entiendo que mi solicitud es únicamente para la escuela indicada y que la situación de inscripción de mi hijo no es transferible a otras escuelas.*
Initial/ Inicial
I understand that all persons who enter the ASES program area are expected to abide by the Participant/Parent Code of Conduct posted at the program./ Entiendo que, se espera que, todas las personas inscritas en el programa ASES cumplan con el Código de Participación y Conducta para Participantes y Inicial Padres.*
Initial/ Inicial
I understand that, if enrolled, I will be expected to read, understand, and abide by the Parent Handbook./ Entiendo que, si está inscrito, se espera de mi leer, entender, y cumplir con el Manual de Padres.*
Initial/ Inicial
I understand that if my child is accepted, they will only be released to individuals authorized on application, who are 18 years or older and who present a valid photo ID at the time of pick up. Initial/ Entiendo que si mi hijo(a) no está inscrito en el programa, solo podrán ser recogidos por individuos autorizados en la aplicación, que sean mayores de 18 Inicial años, y que presenten una identificación con fotografía al momento de la recoger al estudiante.*
Initial/ Inicial
Empower Language Academy
Parent Signature / Firma del Padre o Tutor*

Powered by Jotform SignClear
Date/Fecha*

MonthDayYear
Date
Should be Empty:

	M/L	Tu/M	W/Mi	Th/J	F/V
FULL PM PROGRAM/PROGRAMA COMPLETO
EARLY RELEASE FROM PM PROGRAM/ SALIDA TEMPRANA DEL PROGRAMA PM

2025-2026 APPLICATION / SOLICITUD

Additional Participant Information / Información adicional sobre participante

Additional Authorized Adult Pickups other than listed above / Adultos autorizados para recoger adicionales a los alistados arriba.

2025-2026 APPLICATION | SOLICITUD

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