Questionnaire Horowitz 01.2025 FR

1
Ce questionnaire est totalement anonyme.

Aucune de vos données personnelles permettant une identification (nom, prénom, etc) n'est demandée ni enregistrée.
2
Avez-vous déjà rempli ce formulaire sur notre site ?* Ce champ est obligatoire.
OuiNon
3
De ce fait, autorisez-vous Lyme Suisse à utiliser vos réponses pour des raisons analytiques (ceci dans le but de faire avancer la prise en charge de la maladie de Lyme en Suisse) ?* Ce champ est obligatoire.Politique de confidentialité
OuiNon
4
Date d'aujourd'hui* Ce champ est obligatoire.
Date
Day
Month
Year
5
Votre âge :* Ce champ est obligatoire.
6
Votre sexe ?* Ce champ est obligatoire.
Masculin
Féminin
Autre
7
Quel est votre canton de résidence ?* Ce champ est obligatoire.
Please Select
J'habite à l'étranger
Zurich (1)
Berne (2)
Lucerne (3)
Uri (4)
Schwyz (5)
Obwald (6)
Nidwald (7)
Glaris (8)
Zoug (9)
Fribourg (10)
Soleure (11)
Bâle-Ville (12)
Bâle-Campagne (13)
Schaffhouse (14)
Appenzell Rh.-Ext. (15)
Appenzell Rh.-Int. (16)
Saint-Gall (17)
Grisons (18)
Argovie (19)
Thurgovie (20)
Tessin (21)
Vaud (22)
Valais (23)
Neuchâtel (24)
Genève (25)
Jura (26)
8
Avez-vous une résidence secondaire à l'étranger que vous visitez régulièrement ? Si oui, veuillez préciser le pays:
9
Durée de la maladie (années):* Ce champ est obligatoire.
10
Avez-vous reçu un diagnostic clair de maladie de Lyme par un médecin ?* Ce champ est obligatoire.
OuiNon
11
Résultat des tests pour la maladie de Lyme en Suisse:* Ce champ est obligatoire.
Négatif
Positif
Indéterminé
Jamais testé
Je ne sais pas
12
Avez-vous reçu ces diagnostics plutôt que celui de la maladie de Lyme ?
Troubles psychiatriques
Troubles psychosomatiques
Fibromyalgie
Syndrome de fatigue chronique
Maladie auto-immune
Autres maladies infectieuses
Alzheimer
Parkinson
Autre
13
Durée de l'errance médicale (années):* Ce champ est obligatoire.
14
Section 1 : Prévalence sur 38 symptômes:* Ce champ est obligatoire.À quelle fréquence avez-vous ressenti les symptômes suivants ?
Jamais
Parfois
Souvent
Très souvent
1. Fièvre, sueurs inexpliquées
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
Row 0, Colonnes 2
Row 0, Colonnes 3
2. Changement de poids inexpliqué (perte ou prise)
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
Row 1, Colonnes 2
Row 1, Colonnes 3
3. Fatigue
Row 2, Colonnes 0
Row 2, Colonnes 1
Row 2, Colonnes 2
Row 2, Colonnes 3
4. Perte de cheveux inexpliquée
Row 3, Colonnes 0
Row 3, Colonnes 1
Row 3, Colonnes 2
Row 3, Colonnes 3
5. Ganglions gonflés
Row 4, Colonnes 0
Row 4, Colonnes 1
Row 4, Colonnes 2
Row 4, Colonnes 3
6. Maux de gorge
Row 5, Colonnes 0
Row 5, Colonnes 1
Row 5, Colonnes 2
Row 5, Colonnes 3
7. Douleurs testiculaires ou pelviennes
Row 6, Colonnes 0
Row 6, Colonnes 1
Row 6, Colonnes 2
Row 6, Colonnes 3
8. Règles irrégulières sans raison apparente
Row 7, Colonnes 0
Row 7, Colonnes 1
Row 7, Colonnes 2
Row 7, Colonnes 3
9. Lactation inexpliquée, douleurs mammaires
Row 8, Colonnes 0
Row 8, Colonnes 1
Row 8, Colonnes 2
Row 8, Colonnes 3
10. Vessie irritable ou dysfonctionnement urinaire
Row 9, Colonnes 0
Row 9, Colonnes 1
Row 9, Colonnes 2
Row 9, Colonnes 3
11. Troubles sexuels, perte de libido
Row 10, Colonnes 0
Row 10, Colonnes 1
Row 10, Colonnes 2
Row 10, Colonnes 3
12. Maux d'estomac, indigestions
Row 11, Colonnes 0
Row 11, Colonnes 1
Row 11, Colonnes 2
Row 11, Colonnes 3
13. Constipation ou diarrhée
Row 12, Colonnes 0
Row 12, Colonnes 1
Row 12, Colonnes 2
Row 12, Colonnes 3
14. Douleurs thoraciques ou intercostales
Row 13, Colonnes 0
Row 13, Colonnes 1
Row 13, Colonnes 2
Row 13, Colonnes 3
15. Essoufflement, toux
Row 14, Colonnes 0
Row 14, Colonnes 1
Row 14, Colonnes 2
Row 14, Colonnes 3
16. Palpitations, arythmies cardiaques
Row 15, Colonnes 0
Row 15, Colonnes 1
Row 15, Colonnes 2
Row 15, Colonnes 3
17. Antécédents de souffle cardiaque ou d'atteinte valvulaire
Row 16, Colonnes 0
Row 16, Colonnes 1
Row 16, Colonnes 2
Row 16, Colonnes 3
18. Douleur ou gonflement d'une ou plusieurs articulations
Row 17, Colonnes 0
Row 17, Colonnes 1
Row 17, Colonnes 2
Row 17, Colonnes 3
19. Raideur de la nuque ou du dos
Row 18, Colonnes 0
Row 18, Colonnes 1
Row 18, Colonnes 2
Row 18, Colonnes 3
20. Douleurs musculaires ou crampes
Row 19, Colonnes 0
Row 19, Colonnes 1
Row 19, Colonnes 2
Row 19, Colonnes 3
21. Tressautement des muscles du visage ou du reste du corps (fasciculations)
Row 20, Colonnes 0
Row 20, Colonnes 1
Row 20, Colonnes 2
Row 20, Colonnes 3
22. Maux de tête
Row 21, Colonnes 0
Row 21, Colonnes 1
Row 21, Colonnes 2
Row 21, Colonnes 3
23. Craquements dans le cou
Row 22, Colonnes 0
Row 22, Colonnes 1
Row 22, Colonnes 2
Row 22, Colonnes 3
24. Fourmillements, engourdissements, sensations de brûlure ou de « coup de poignard » (paresthésies)
Row 23, Colonnes 0
Row 23, Colonnes 1
Row 23, Colonnes 2
Row 23, Colonnes 3
25. Paralysie faciale
Row 24, Colonnes 0
Row 24, Colonnes 1
Row 24, Colonnes 2
Row 24, Colonnes 3
26. Vision double ou floue
Row 25, Colonnes 0
Row 25, Colonnes 1
Row 25, Colonnes 2
Row 25, Colonnes 3
27. Audition/oreilles : Bourdonnements, sifflements ou douleur dans les oreilles (acouphènes)
Row 26, Colonnes 0
Row 26, Colonnes 1
Row 26, Colonnes 2
Row 26, Colonnes 3
28. Mal des transports accru, vertige
Row 27, Colonnes 0
Row 27, Colonnes 1
Row 27, Colonnes 2
Row 27, Colonnes 3
29. Étourdissements, manque d'équilibre, difficultés à marcher
Row 28, Colonnes 0
Row 28, Colonnes 1
Row 28, Colonnes 2
Row 28, Colonnes 3
30. Tremblements
Row 29, Colonnes 0
Row 29, Colonnes 1
Row 29, Colonnes 2
Row 29, Colonnes 3
31. Confusion, difficultés à penser
Row 30, Colonnes 0
Row 30, Colonnes 1
Row 30, Colonnes 2
Row 30, Colonnes 3
32. Difficulté à se concentrer ou à lire
Row 31, Colonnes 0
Row 31, Colonnes 1
Row 31, Colonnes 2
Row 31, Colonnes 3
33. Oublis, mauvaise mémoire à court terme
Row 32, Colonnes 0
Row 32, Colonnes 1
Row 32, Colonnes 2
Row 32, Colonnes 3
34. Désorientation ; je me perds ou je ne vais pas au bon endroit
Row 33, Colonnes 0
Row 33, Colonnes 1
Row 33, Colonnes 2
Row 33, Colonnes 3
35. Difficulté à parler ou à écrire
Row 34, Colonnes 0
Row 34, Colonnes 1
Row 34, Colonnes 2
Row 34, Colonnes 3
36. Sautes d'humeur, irritabilité, dépression
Row 35, Colonnes 0
Row 35, Colonnes 1
Row 35, Colonnes 2
Row 35, Colonnes 3
37. Troubles du sommeil, je dors trop ou trop peu, réveil trop matinal
Row 36, Colonnes 0
Row 36, Colonnes 1
Row 36, Colonnes 2
Row 36, Colonnes 3
38. Effet aggravant de l'alcool sur l'intensité des symptômes et/ou de la « gueule de bois »
Row 37, Colonnes 0
Row 37, Colonnes 1
Row 37, Colonnes 2
Row 37, Colonnes 3
1. Fièvre, sueurs inexpliquées
2. Changement de poids inexpliqué (perte ou prise)
3. Fatigue
4. Perte de cheveux inexpliquée
5. Ganglions gonflés
6. Maux de gorge
7. Douleurs testiculaires ou pelviennes
8. Règles irrégulières sans raison apparente
9. Lactation inexpliquée, douleurs mammaires
10. Vessie irritable ou dysfonctionnement urinaire
11. Troubles sexuels, perte de libido
12. Maux d'estomac, indigestions
13. Constipation ou diarrhée
14. Douleurs thoraciques ou intercostales
15. Essoufflement, toux
16. Palpitations, arythmies cardiaques
17. Antécédents de souffle cardiaque ou d'atteinte valvulaire
18. Douleur ou gonflement d'une ou plusieurs articulations
19. Raideur de la nuque ou du dos
20. Douleurs musculaires ou crampes
21. Tressautement des muscles du visage ou du reste du corps (fasciculations)
22. Maux de tête
23. Craquements dans le cou
24. Fourmillements, engourdissements, sensations de brûlure ou de « coup de poignard » (paresthésies)
25. Paralysie faciale
26. Vision double ou floue
27. Audition/oreilles : Bourdonnements, sifflements ou douleur dans les oreilles (acouphènes)
28. Mal des transports accru, vertige
29. Étourdissements, manque d'équilibre, difficultés à marcher
30. Tremblements
31. Confusion, difficultés à penser
32. Difficulté à se concentrer ou à lire
33. Oublis, mauvaise mémoire à court terme
34. Désorientation ; je me perds ou je ne vais pas au bon endroit
35. Difficulté à parler ou à écrire
36. Sautes d'humeur, irritabilité, dépression
37. Troubles du sommeil, je dors trop ou trop peu, réveil trop matinal
38. Effet aggravant de l'alcool sur l'intensité des symptômes et/ou de la « gueule de bois »
Jamais
Row 0, Colonnes 0
Parfois
Row 0, Colonnes 1
Souvent
Row 0, Colonnes 2
Très souvent
Row 0, Colonnes 3
Jamais
Row 1, Colonnes 0
Parfois
Row 1, Colonnes 1
Souvent
Row 1, Colonnes 2
Très souvent
Row 1, Colonnes 3
Jamais
Row 2, Colonnes 0
Parfois
Row 2, Colonnes 1
Souvent
Row 2, Colonnes 2
Très souvent
Row 2, Colonnes 3
Jamais
Row 3, Colonnes 0
Parfois
Row 3, Colonnes 1
Souvent
Row 3, Colonnes 2
Très souvent
Row 3, Colonnes 3
Jamais
Row 4, Colonnes 0
Parfois
Row 4, Colonnes 1
Souvent
Row 4, Colonnes 2
Très souvent
Row 4, Colonnes 3
Jamais
Row 5, Colonnes 0
Parfois
Row 5, Colonnes 1
Souvent
Row 5, Colonnes 2
Très souvent
Row 5, Colonnes 3
Jamais
Row 6, Colonnes 0
Parfois
Row 6, Colonnes 1
Souvent
Row 6, Colonnes 2
Très souvent
Row 6, Colonnes 3
Jamais
Row 7, Colonnes 0
Parfois
Row 7, Colonnes 1
Souvent
Row 7, Colonnes 2
Très souvent
Row 7, Colonnes 3
Jamais
Row 8, Colonnes 0
Parfois
Row 8, Colonnes 1
Souvent
Row 8, Colonnes 2
Très souvent
Row 8, Colonnes 3
Jamais
Row 9, Colonnes 0
Parfois
Row 9, Colonnes 1
Souvent
Row 9, Colonnes 2
Très souvent
Row 9, Colonnes 3
Jamais
Row 10, Colonnes 0
Parfois
Row 10, Colonnes 1
Souvent
Row 10, Colonnes 2
Très souvent
Row 10, Colonnes 3
Jamais
Row 11, Colonnes 0
Parfois
Row 11, Colonnes 1
Souvent
Row 11, Colonnes 2
Très souvent
Row 11, Colonnes 3
Jamais
Row 12, Colonnes 0
Parfois
Row 12, Colonnes 1
Souvent
Row 12, Colonnes 2
Très souvent
Row 12, Colonnes 3
Jamais
Row 13, Colonnes 0
Parfois
Row 13, Colonnes 1
Souvent
Row 13, Colonnes 2
Très souvent
Row 13, Colonnes 3
Jamais
Row 14, Colonnes 0
Parfois
Row 14, Colonnes 1
Souvent
Row 14, Colonnes 2
Très souvent
Row 14, Colonnes 3
Jamais
Row 15, Colonnes 0
Parfois
Row 15, Colonnes 1
Souvent
Row 15, Colonnes 2
Très souvent
Row 15, Colonnes 3
Jamais
Row 16, Colonnes 0
Parfois
Row 16, Colonnes 1
Souvent
Row 16, Colonnes 2
Très souvent
Row 16, Colonnes 3
Jamais
Row 17, Colonnes 0
Parfois
Row 17, Colonnes 1
Souvent
Row 17, Colonnes 2
Très souvent
Row 17, Colonnes 3
Jamais
Row 18, Colonnes 0
Parfois
Row 18, Colonnes 1
Souvent
Row 18, Colonnes 2
Très souvent
Row 18, Colonnes 3
Jamais
Row 19, Colonnes 0
Parfois
Row 19, Colonnes 1
Souvent
Row 19, Colonnes 2
Très souvent
Row 19, Colonnes 3
Jamais
Row 20, Colonnes 0
Parfois
Row 20, Colonnes 1
Souvent
Row 20, Colonnes 2
Très souvent
Row 20, Colonnes 3
Jamais
Row 21, Colonnes 0
Parfois
Row 21, Colonnes 1
Souvent
Row 21, Colonnes 2
Très souvent
Row 21, Colonnes 3
Jamais
Row 22, Colonnes 0
Parfois
Row 22, Colonnes 1
Souvent
Row 22, Colonnes 2
Très souvent
Row 22, Colonnes 3
Jamais
Row 23, Colonnes 0
Parfois
Row 23, Colonnes 1
Souvent
Row 23, Colonnes 2
Très souvent
Row 23, Colonnes 3
Jamais
Row 24, Colonnes 0
Parfois
Row 24, Colonnes 1
Souvent
Row 24, Colonnes 2
Très souvent
Row 24, Colonnes 3
Jamais
Row 25, Colonnes 0
Parfois
Row 25, Colonnes 1
Souvent
Row 25, Colonnes 2
Très souvent
Row 25, Colonnes 3
Jamais
Row 26, Colonnes 0
Parfois
Row 26, Colonnes 1
Souvent
Row 26, Colonnes 2
Très souvent
Row 26, Colonnes 3
Jamais
Row 27, Colonnes 0
Parfois
Row 27, Colonnes 1
Souvent
Row 27, Colonnes 2
Très souvent
Row 27, Colonnes 3
Jamais
Row 28, Colonnes 0
Parfois
Row 28, Colonnes 1
Souvent
Row 28, Colonnes 2
Très souvent
Row 28, Colonnes 3
Jamais
Row 29, Colonnes 0
Parfois
Row 29, Colonnes 1
Souvent
Row 29, Colonnes 2
Très souvent
Row 29, Colonnes 3
Jamais
Row 30, Colonnes 0
Parfois
Row 30, Colonnes 1
Souvent
Row 30, Colonnes 2
Très souvent
Row 30, Colonnes 3
Jamais
Row 31, Colonnes 0
Parfois
Row 31, Colonnes 1
Souvent
Row 31, Colonnes 2
Très souvent
Row 31, Colonnes 3
Jamais
Row 32, Colonnes 0
Parfois
Row 32, Colonnes 1
Souvent
Row 32, Colonnes 2
Très souvent
Row 32, Colonnes 3
Jamais
Row 33, Colonnes 0
Parfois
Row 33, Colonnes 1
Souvent
Row 33, Colonnes 2
Très souvent
Row 33, Colonnes 3
Jamais
Row 34, Colonnes 0
Parfois
Row 34, Colonnes 1
Souvent
Row 34, Colonnes 2
Très souvent
Row 34, Colonnes 3
Jamais
Row 35, Colonnes 0
Parfois
Row 35, Colonnes 1
Souvent
Row 35, Colonnes 2
Très souvent
Row 35, Colonnes 3
Jamais
Row 36, Colonnes 0
Parfois
Row 36, Colonnes 1
Souvent
Row 36, Colonnes 2
Très souvent
Row 36, Colonnes 3
Jamais
Row 37, Colonnes 0
Parfois
Row 37, Colonnes 1
Souvent
Row 37, Colonnes 2
Très souvent
Row 37, Colonnes 3
1 of 38
15
Total section 1
16
Section 2: Questions sur l'incidence (10):* Ce champ est obligatoire.Répondre par Oui ou Non.
Non
Oui
1. J'ai eu une piqûre de tique, SANS érythème migrant et SANS symptômes grippaux
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
2. J'ai eu une piqûre de tique, AVEC érythème migrant et / ou AVEC symptômes grippaux
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
3. Vous vivez dans une zone considérée comme endémique (=toute la Suisse)
Row 2, Colonnes 0
Row 2, Colonnes 1
4. Un autre membre de la famille a déjà été diagnostiqué avec la maladie de Lyme ou une autre infection transmise par les tiques
Row 3, Colonnes 0
Row 3, Colonnes 1
5. Vous avez des douleurs musculaires migrantes (qui se déplacent)
Row 4, Colonnes 0
Row 4, Colonnes 1
6. Vous avez des douleurs articulaires migrantes (qui se déplacent)
Row 5, Colonnes 0
Row 5, Colonnes 1
7. Vous ressentez des picotements/ brûlures / engourdissements qui migrent et/ou qui vont et viennent?
Row 6, Colonnes 0
Row 6, Colonnes 1
8. Vous avez déjà reçu un diagnostic de syndrome de fatigue chronique ou de fibromyalgie.
Row 7, Colonnes 0
Row 7, Colonnes 1
9. Vous avez reçu un diagnostic préalable d'une maladie auto-immune spécifique (lupus, sclérose en plaques ou polyarthrite rhumatoïde) ou d'une maladie auto-immune non spécifique de type connectivite.
Row 8, Colonnes 0
Row 8, Colonnes 1
10. Vous avez eu un test de Lyme positif (IFA, ELISA, Western blot, Immunoblot, Elispot, Nanotrap, FISH, PCR et/ou culture de Borrelia).
Row 9, Colonnes 0
Row 9, Colonnes 1
1. J'ai eu une piqûre de tique, SANS érythème migrant et SANS symptômes grippaux
2. J'ai eu une piqûre de tique, AVEC érythème migrant et / ou AVEC symptômes grippaux
3. Vous vivez dans une zone considérée comme endémique (=toute la Suisse)
4. Un autre membre de la famille a déjà été diagnostiqué avec la maladie de Lyme ou une autre infection transmise par les tiques
5. Vous avez des douleurs musculaires migrantes (qui se déplacent)
6. Vous avez des douleurs articulaires migrantes (qui se déplacent)
7. Vous ressentez des picotements/ brûlures / engourdissements qui migrent et/ou qui vont et viennent?
8. Vous avez déjà reçu un diagnostic de syndrome de fatigue chronique ou de fibromyalgie.
9. Vous avez reçu un diagnostic préalable d'une maladie auto-immune spécifique (lupus, sclérose en plaques ou polyarthrite rhumatoïde) ou d'une maladie auto-immune non spécifique de type connectivite.
10. Vous avez eu un test de Lyme positif (IFA, ELISA, Western blot, Immunoblot, Elispot, Nanotrap, FISH, PCR et/ou culture de Borrelia).
Non
Row 0, Colonnes 0
Oui
Row 0, Colonnes 1
Non
Row 1, Colonnes 0
Oui
Row 1, Colonnes 1
Non
Row 2, Colonnes 0
Oui
Row 2, Colonnes 1
Non
Row 3, Colonnes 0
Oui
Row 3, Colonnes 1
Non
Row 4, Colonnes 0
Oui
Row 4, Colonnes 1
Non
Row 5, Colonnes 0
Oui
Row 5, Colonnes 1
Non
Row 6, Colonnes 0
Oui
Row 6, Colonnes 1
Non
Row 7, Colonnes 0
Oui
Row 7, Colonnes 1
Non
Row 8, Colonnes 0
Oui
Row 8, Colonnes 1
Non
Row 9, Colonnes 0
Oui
Row 9, Colonnes 1
1 of 10
17
Total section 2
18
Section 3: Score de santé globale* Ce champ est obligatoire.Cocher ce qui convient.
0 à 5 jours
à 12 jours
13 à 20 jours
21 à 30 jours
1. En ce qui concerne votre santé PHYSIQUE globale, pendant combien de temps au cours des trente derniers jours votre santé physique n'était-elle pas bonne?
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
Row 0, Colonnes 2
Row 0, Colonnes 3
2. En ce qui concerne votre santé MENTALE globale, pendant combien de jours au cours des trente derniers jours votre santé mentale n'était-elle pas bonne
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
Row 1, Colonnes 2
Row 1, Colonnes 3
1. En ce qui concerne votre santé PHYSIQUE globale, pendant combien de temps au cours des trente derniers jours votre santé physique n'était-elle pas bonne?
2. En ce qui concerne votre santé MENTALE globale, pendant combien de jours au cours des trente derniers jours votre santé mentale n'était-elle pas bonne
0 à 5 jours
Row 0, Colonnes 0
à 12 jours
Row 0, Colonnes 1
13 à 20 jours
Row 0, Colonnes 2
21 à 30 jours
Row 0, Colonnes 3
0 à 5 jours
Row 1, Colonnes 0
à 12 jours
Row 1, Colonnes 1
13 à 20 jours
Row 1, Colonnes 2
21 à 30 jours
Row 1, Colonnes 3
1 of 2
19
Total section 3
20
Section 4: Symptômes spécifiques* Ce champ est obligatoire.Avez-vous coché "Très souvent" pour TOUS éléments suivants?
Non
Oui
Numéro 3: Fatigue // Numéro 20: Douleur ou gonflement d'une ou plusieurs articulations // Numéro 24: Fourmillements, engourdissements, sensations de brûlure ou de « coup de poignard » (paresthésies) // Numéro 33: Oublis, mauvaise mémoire à court terme // Numéro 37: Troubles du sommeil, je dors trop ou trop peu, réveil trop matinal
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
Numéro 3: Fatigue // Numéro 20: Douleur ou gonflement d'une ou plusieurs articulations // Numéro 24: Fourmillements, engourdissements, sensations de brûlure ou de « coup de poignard » (paresthésies) // Numéro 33: Oublis, mauvaise mémoire à court terme // Numéro 37: Troubles du sommeil, je dors trop ou trop peu, réveil trop matinal
Non
Row 0, Colonnes 0
Oui
Row 0, Colonnes 1
21
Total section 4
22
Acceptez-vous de répondre à quelques questions supplémentaires afin d'améliorer la prise en charge de la maladie de Lyme en Suisse ?* Ce champ est obligatoire.
Oui volontiersNon merci
23
Connaissiez-vous la maladie de Lyme avant votre première infection ?* Ce champ est obligatoire.
OuiNon
24
Connaissiez-vous les dispositions / précautions nécessaires à prendre pour éviter le contact avec les tiques ?* Ce champ est obligatoire.
OuiNon
25
Possédez-vous (ou possédiez) des animaux de compagnie ?* Ce champ est obligatoire.
Chat
Chien
Autres (mammifères)
Autres (non mammifères)
Aucun
26
Vos activités sont liées à :* Ce champ est obligatoire.
l'assistance aux animaux domestiques (SPA, chenils, refuges, ..) ?
la foresterie ?
l'entretien de zones naturelles ?
l'exploitation agricole et animale (bovins etc..) ?
autre
27
Connaissez-vous les coinfections possibles (Bartonella, Babesia..) liées à la maladie de Lyme ?* Ce champ est obligatoire.
OuiNon
28
Comment avez-vous eu connaissance des coinfections ?
Votre médecin
Un médecin spécialiste (ex: infectiologue)
Par des publications (scientifiques ou non) sur internet
Par les réseaux sociaux (Facebook etc..)
Autre
29
Délais pour établir vos diagnostics ?
30
Avez-vous effectué des tests privés (à l'étranger par ex.) et reçu un diagnostic clair de maladie de Lyme (et/ou de coinfections éventuelles) par un laboratoire ou un médecin ?* Ce champ est obligatoire.
OuiNon
31
Précisez les résultats et types de tests effectués :
32
Merci d'avoir répondu à ces quelques questions supplémentaires !
33
SCORE FINAL
34
Interprétation:

Probabilités que vous souffriez d'une ou plusieurs infections transmises par les tiques (Borrelia, Babesia, Bartonella, Anaplasma, Rickettsia, etc):

Score de 0 à 20: Faible

Score de 21 à 36: Moyenne

Score de 37 à 62: Probable

Score de 63 et plus: Très probable

Si vous avez obtenu un score entre 21 ou plus: il est conseillé de vous faire dépister dans des laboratoires spécialisés (voir page Laboratoires) et de consulter votre généraliste ou un médecin spécialiste pour une évaluation clinique mieux orientée et plus approfondie.
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Remarques, précisions, commentaires (optionnel) ?Par exemple: le questionnaire était trop long
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