Mon Assurance Simplifiée

1

Êtes-vous fumeur?* Ce champ est obligatoire.Ça inclut tout produit similaire, direct ou indirect (cigarettes, vapoteuses, tabac à pipe, etc.).

OUINON

2

Date de naissance* Ce champ est obligatoire.Notre programme couvre les personnes nées en 1960 ou après. Malheureusement, nous ne pouvons pas offrir d'assurance aux personnes nées en 1959 ou avant pour le moment.

Par ex. : 25-04-1960

3

Avez-vous une hypothèque?* Ce champ est obligatoire.

OUINON

4

Votre sexe à la naissance?* Ce champ est obligatoire.

Homme

Femme

5

Combien de personnes dépendent de vous ?* Ce champ est obligatoire.

0

1

2

3 et plus

6

Montant de couverture souhaité* Ce champ est obligatoire.Vous pourrez toujours l'adapter plus tard avec votre conseiller.

100k ou moins

100k - 250k

250k - 500k

500k - 1M

7

Ce qui vous motive le plus avec une assurance vie?* Ce champ est obligatoire.Vous pourrez toujours l'adapter plus tard avec votre conseiller.

Couvrir mes dettes

Couvrir mes frais funéraires

Remplacer mon revenu en cas dedécés

Léguer un plus gros héritage

Autre

8

Quand prévoyez-vous passer à l'action ?* Ce champ est obligatoire.

Immédiatement

Dans les 3 prochains mois

Je me renseigne seulement

9

Votre prénom et nom de famille.* Ce champ est obligatoire.En donnant vos informations, vous acceptez d’être contacté par un conseiller en sécurité financière.

Prénom

Nom de famille

10

Adresse e-mail* Ce champ est obligatoire.

example@example.com

11

Numéro de téléphone* Ce champ est obligatoire. Donnez votre meilleur numéro de téléphone. Nous allons vous appeler!!!