FORMULARIO DE SOSPECHA DE RAMS

FORMULARIO DE SOSPECHA DE RAMS
Usted es:*

PacienteProfesional de la saludFamiliar/amigo del pacienteColaborador
DATOS DEL PACIENTE

información sobre la persona que ha presentado la reacción adversa al medicamento (paciente)
Nombre o Iniciales*

Nombres
Edad:*
Sexo:*
DESCRIPCIÓN DE LA SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA
Describa los síntomas de la reacción adversa*
¿Qué fecha inició los síntomas de la reacción adversa?*

DíaMesAño
¿Qué fecha terminó los síntomas de la reacción adversa?*

DíaMesAño
DATOS DEL MEDICAMENTO
Nombre del medicamento*
Vía de administración*
Dosis y frecuencia (p. ej.: 1 TAB de 500 mg cada 8 horas)*
Fecha de inicio*

DíaMesAño
Fecha final de consumo*

DíaMesAño
Escriba el motivo por el cual tomó el medicamento
DATOS DEL NOTIFICADOR
Nombre Completo*

NombresApellidos
Teléfono o celular*
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Correo electrónico o E-mail*
ejemplo@ejemplo.com
Autoriza para que nuestro responsable de Farmacovigilancia se comunique con usted:*

SiNo
Should be Empty:

DATOS DEL PACIENTE