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Ich willige in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zum Zweck der Patientenaufnahme gemäß der Datenschutzerklärung ein. (https://www.gelenkchirurgie.de/dsgvo/)
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1
In welchem Gelenk haben Sie derzeit Beschwerden?
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Dies ist ein Pflichtfeld.
Schulter
Knie
Ellenbogen
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2
Sind Sie privat oder gesetzlich versichert?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Privat
Gesetzlich
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3
Waren Sie wegen Ihrer Beschwerden schon bei Ihrem Haus- oder Facharzt in Behandlung?
Ja, bei einem Hausarzt
Ja, bei einem Facharzt
Ja, sowohl bei einem Haus- als auch einem Facharzt
Ich war bisher weder bei einem Hausarzt noch einem Facharzt in Behandlung
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4
Haben Sie bereits Röntgen- und/oder MRT Bilder?
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Einzelauswahl
Ja, ich habe Röntgenbilder
Ja, ich habe MRT-Bilder
Ja, ich habe sowohl Röntgen als auch MRT Bilder
Nein, ich habe noch keine Bilder
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5
Ihr Name
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Wir benötigen Ihre Kontaktdaten, um mit Ihnen einen Termin zu vereinbaren.
Vorname
Nachname
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6
Ihre E-Mail Adresse
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Wie können wir Sie am besten erreichen?
beispiel@beispiel.com
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7
Ihre Telefonnummer
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Wie können wir Sie am besten erreichen?
Vorwahl
Telefon
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8
Bitte lassen Sie uns wissen, welche Präferenzen Sie haben, damit wir einen geeigneten Termin finden können.
(Mehrfachauswahl möglich)
Montag Vormittag 8:30 - 12:30 Uhr
Montag Nachmittag 13:30 - 17:30 Uhr
Dienstag Vormittag 8:30 - 12:30 Uhr
Dienstag Nachmittag 13:30 - 17:30 Uhr
Mittwoch Vormittag 8:30 - 12:30 Uhr
Mittwoch Nachmittag 13:30 - 17:30 Uhr
Donnerstag Vormittag 8:30 - 12:30 Uhr
Donnerstag Nachmittag 13:30 - 17:30 Uhr
Freitag Vormittag 8:30 - 12:30 Uhr
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9
Ihr Geburtstag
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Die Daten erleichtern uns die Patientenaufnahme.
-
Datum
Day
Month
Year
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10
Ihre Krankenkasse
*
Dies ist ein Pflichtfeld.
Die Daten erleichtern uns die Patientenaufnahme.
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11
Ihre Adresse
Die Daten erleichtern uns die Patientenaufnahme (optional)
Straße und Hausnummer
Street Address Line 2
Stadt
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