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Name and any aliases / Nombre y apodos si tiene
Address / Dirección
City State Zip / Ciudad estado código postal
Phone / Teléfono
Email / Correo electrónico
example@example.com
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In the / En el Justice Court / Tribunal Municipal of Utah / de Utah

Fourth Judicial District / Quatro DIstrito Judicial- Utah County- Condado Utah

Court Address/Dirección del tribunal

367 S Saratoga Rd. Saratoga Springs, UT 84045
Declaration of Financial Status (Criminal)

Declaración del estado financiero

(Utah Code 78B-22-201.5)

(Código de Utah 78B-22-201.5)
Plantiff / Demandante
Defendant / Acusado*
Case Number Número de caso
Judge / Juez
I request a court appointed lawyer. My date of birth is Solicito un abogado designado por el tribunal. Mi fecha de nacimiento es *

MonthDayYear
Date
Dependents / Personas a su cargo
Your marital status/ Su estado civil:*

Single / SolteroMarried / CasadoWidowed / ViudoDivorced / Divorciado
Total number of dependents children: / Número total de personas a su cargo/niños:

For each person you are legally required to support, list their age and your relationship to them: / Para cada persona que, de acuerdo a la ley, usted este obligado a mantener indique sus edadesw y su relacion con ellos:

	Age	Relationship / Relacion
Dependent 1
Dependent 2
Dependent 3
Dependent 4
Dependent 5

Income / Ingresos
Are you employed / ¿Está usted trabando?:*

YES / SINO / NOSelf-employed / Por cuenta propia
Employer / Empleador
Hourly rate / Tarifa por hora
Full time / Tiempo completoPart time / Tiempo parcial
Average hours per week / Promedio de horas por semana
Spouse / Conyugue
If married, is your spouse employed / Si está casado, ¿su conyugue trabaja?:

YES / SINO / NO
Employer / Empleador
Hourly rate / Tarifa por hora
Full time / Tiempo completoPart time / Tiempo parcial
Average hours per week / Promedio de horas por semana
Other Income / Otras ingresos

If not employed, do you have income from another source? / Si usted no está trabajando, ¿tiene ingresos de otra fuente?
Retirement/ Jubilacion
Alimony / Pension conyugal
Child support / Mantencion de menores
SSI/Disability / SSI/Disacapacidad
Public assistance (not including food stamps) /Ayuda publica (sin incluir cupones de alimentos)
Unemployment / Desempleo
Other / Otro
Total Income / Total de ingresos :*
Assets / Activos

(In any location/state) / (En cualquier lugar /estado)
Total cash (savings or checking) / Total de efectivo (cquetas de ahorra o corrientes)
Total value of land, house(s), or real property in your name (including assets held for your benefit) / Valor total de tierras, casa(s) o bienes inmuebles a su nombre (incluya los activos mantenidos para su beneficio)
Total market values of vehicles / Valor de mercado total de vehiculos
Make/Model/Marca/Modelo
Total retirement accounts / Total de cuentas de jubiacion
Stocks, bonds, notes / Acciones, bonos, notas
Any other items (list) / Otras costa (enumere)
List of items (list) / Otras cosas (enumere)
Total Assets / Total de activos : *
Debts / Deudas

Creditors ( to whom you owe money ) / Acreedores a quien usted les debe dinero )

	Total owed / Total adeudado:	Mothly payment / Pago mensual	Collateral (auto, house, etc.) / Garantia (auto, casa, etc.)
Creditor 1
Creditor 2
Creditor 3

Monthly Expenses / Gastos mensuales

	Cost
Housing / vivienda
Food / Comida
Utilities / Servicios públicos
Transporation / Transporte
Debt payments / Pagos de deuda
Medical / Gastos medicos
School / Escuela
Clothing / Ropa
Necessities / Necesidades
Child support / Manutención de menores
Alimony / Pensión conyugal
Other (include fines, fees, or restitution you are required to pay) / Otros (incluya multas, cuotas, o indemnización que usted debe pagar)
Attorney fees you are required to pay from other cases / Honorarios de abogados que usted debe pagar en otros casos
Total Expenses / Total de gastos

I have these extraordinary financial conditions that prevent me from hiring a private lawyer (explain): / Tengo estas condiciones económicas extraordinarias que me impiden contratar un abogado privado (explique):
I may be subject to criminal penalties for making any false statements in this declaration. I authorize the government agency that is responsible for providing lawyers to people who cannot pay in criminal cases to contact me or request information from me or a third party to verify whether I can afford a private lawyer. I may be ordered to pay the cost of my court appointed lawyer if the court later determines that I am able to pay. I declare under criminal penalty under the law of Utah that everything stated in this

Puedo estar sujeto a sanciones penales por hacer afirmaciones falsas en esta declaración. Autorizo a la agencia gubernamental responsable de proporcionar abogados a personas que no pueden pagar, en casos penales, a comunicarse conmigo o a solicitar información mía o de un tercero para verificar si puedo pagar un abogado privado o no. Es posible que se me ordene pagar el costo de mi abogado designado por el tribunal, si después el juez determina que puedo pagarlo. Declaro bajo sanciones penales de conformidad con las leyes de Utah que todo lo declarado en este documento es verdadero.
Signed at / Firmado en *
(city and state or country / ciudad y estado o país)
Date / Fecha*

MonthDayYear
Date
Signature / Firma*

Clear
Printed Name / Nombre escrito con letra de molde*
Should be Empty:

Dependents / Personas a su cargo

Income / Ingresos

Spouse / Conyugue

Other Income / Otras ingresos

Assets / Activos

Debts / Deudas

Monthly Expenses / Gastos mensuales