發展門診 診前諮詢問卷

  • 2026 安兒康 早療與發展門診 診前諮詢表單

  • 麻煩您填寫以下基本資料。個案管理師將於約 7 個工作日去電您的行動電話, 了解孩子的狀況 15-20 分鐘, 並說明我們的診察與治療服務模式, 並進一步協助預約心智科。 

    除了兒童發展與早療門診 (0-8歲), 安兒康跨專業醫療團隊也提供:

    - 發展相關「檢測」: 職能、語言、物理等

    - 心智相關「評估與衡鑑」: 注意力、智力、及人際關係/社交互動等

    - 職能治療、語言治療、物理治療

    - 兒童或親少年心理諮商

    - 專注力與執行功能訓練

    - 溝通與表達訓練、社交互動/情緒管理課程

    - 藥物治療

    - 家庭親職教練、親職教練諮商、正向教養家長工作坊等

  • 1. 該問卷由本診所設計，未經許可，請勿轉載。
    2. 該問卷的目的作為看診前電訪資料搜集，非用於診斷。

  •  - -
  •  / /

  • 孩子家庭與就學狀況

  • 孩子就診目的

  • 孩子與家庭的心理健康狀況

  • 孩子的生理狀況

  • 孩子的感覺功能

  • 裸耳聽力狀況:
    左耳(dB): *
    右耳(dB): *

  • 矯正後聽力狀況:
    左耳(dB): *
    右耳(dB): *

  • 孩子生活自理能力與睡眠狀態

  • A. 孩子喝奶的次數與量？
    一天 *次，
    一次 * 毫升

  • A. 孩子每天吃泥、糊的次數與量？
    一天 *次，
    一次大約 *克

  • Rows
  • Rows

  • 孩子就醫歷史

  • 孩子* 週出生，
    出生時體重* 克

  • 目前 (或曾經) 接受職能治療的頻率，以及持續時間？
    頻率* 次/周，已持續多久 * 年      *   月.

  • 目前 (或曾經) 接受語言治療的頻率，以及持續時間？
    頻率* 次/周，已持續多久 * 年      *   月.

  • 目前 (或曾經) 接受物理治療的頻率，以及持續時間？
    頻率* 次/周，已持續多久 * 年      *   月.

  • 目前 (或曾經) 接受心理治療的頻率，以及持續時間？
    頻率* 次/周，已持續多久 * 年      *   月.

  • 目前 (或曾經) 接受藝術或音樂治療的頻率，以及持續時間？
    頻率* 次/周，已持續多久 * 年      *   月.

  • 目前 (或曾經) 接受特殊教育資源的頻率，以及持續時間？
    頻率* 次/周，已持續多久 * 年      *   月.

  • 目前 (或曾經) 接受其他資源的頻率，以及持續時間？
    頻率* 次/周，已持續多久 * 年      *   月.

  • Rows

  • 「兒童發展聯合評估」或「心理衡鑑」

  • Rows

  • 請您務必確認

    • 由您那方先加入「安兒康小兒專科診所」LINE@官方帳號。因官方無法主動搜尋到您的帳號，並發送訊息給您。

    請您先發送私人訊息給我們，告知您: 

    1. 是哪位寶貝的家長，和

    2. 已完成發展諮詢表單填寫。

  • 安兒康 LINE 官方帳號
    或搜尋官方ID：@ecarebaby

  • Image field 160

  • 為何需要您以個人 「LINE」加入我們的官方帳號呢?
    如此我們才能聯繫得上您，並提供後續服務, 包含:

    • 提供您後續服務流程細節參考
    • 如需預約醫師診察和治療師檢測: 所有發展相關服務採特別預約制，個管師將為您協調時段
    • 傳送成功預約訊息，提醒您赴門診所需準備資料
    • 如果個管師曾經去電您忙碌未接:將通知您，未能成功聯繫.提醒下次注意來電

      # 我們不會傳送廣告訊息. 除了您個人，您的LINE友人也不會看到我們的聯繫紀錄

  • 於個案管理師電話聯繫後，若家長或監護人表達安排後續門診服務之意願，其所提供之電子郵件帳號將作為主要聯繫管道，並作為接收診前表單及衛教資料等相關資訊之指定帳號。家長或監護人有責任確保所提供之電子郵件帳號為正確且有效，並應負責接收、查閱並確認本院所寄發之各項通知與文件。

  • 謝謝您撥空填寫問卷

    • 目前所有職能、物理、語言、心理早療課程皆需等候排課，感謝您的耐心
    • 個案管理師 將於約 7 個工作日去電您的行動電話, 進一步電訪孩子的狀況 15 分鐘, 並解說我們的兒童發展治療與心理諮商服務。
    • 如遇到: 個管師排休日 (周六/日/一) , 電訪會延後至週間白天值班時間 再去電給您。
    • 如遇詢問的家長較多時，會依序去電回覆 。

  • Should be Empty: