TROFEO LANCIA 2025 - FORMULAIRE DE DEMANDE D'INSCRIPTION PILOTE

Merci d’effectuer le paiement de l’inscription aux coordonnées bancaires suivantes :

AUTOMOBILES PEUGEOT

2 BOULEVARD DE L’EUROPE

78092 YVELINES CEDEX 9

IBAN : FR76 3000 3042 5000 0201 5002 850

BIC : SOGEFRPP

Une commande sera émise par Stellantis Auto SAS à la suite de l’envoi de ce formulaire d’inscription. Le paiement ne pourra être effectué qu’une fois cette commande reçue. Aucun paiement ne sera accepté sans que celui-ci ne puisse être lié à un numéro de commande à mentionner lors du virement bancaire.

m’engage, dans le cadre de mon inscription au TROFEO LANCIA - 2025 à respecter les règlements sportif et technique dont j’ai pu prendre d’ores et déjà connaissance, tant dans leur forme que dans l’esprit, ainsi que le règlement particulier de chaque rallye.

 
Je déclare avoir été parfaitement informé des risques inhérents à la pratique du sport automobile et les accepter. Je déclare avoir été encouragé, par la présente, à souscrire à une assurance individuelle accident, couvrant les dommages que je pouvais subir, complétant l’assurance intégrées à ma licence sportive à laquelle j’ai adhéré auprès de la fédération compétente. 

Je déclare être dans un état de santé compatible à la pratique du sport automobile. Je déclare ne pas être sous l’effet d’un traitement médicamenteux ou autres substances pouvant nuire ou altérer mes facultés physiques et/ou mentales durant le TROFEO LANCIA 2025. 

Je renonce à tous recours, ainsi que mes ayants droits et héritiers, contre STELLANTIS AUTO SAS, son groupe STELLANTIS NV incluant toutes ses filiales, partenaires, collaborateurs et/ou sous-traitants, pour tous dommages causés ou subis découlant directement ou indirectement de ma participation au TROFEO LANCIA 2025.Je déclare que tous les renseignements mentionnés ci-dessus sont exacts, et que je suis informé(e) que toute fausse déclaration figurant sur ce dossier serait propre à entrainer mon exclusion immédiate du TROFEO LANCIA - 2025 et que toutes les sommes versées resteraient, dans ce cas, acquises à STELLANTIS AUTO SAS. 

Je reconnais que les données recueillies, sont nécessaires à ma demande d’inscription, qu’elles sont destinées à STELLANTIS AUTO SAS, son groupe, ses partenaires et prestataires, et que conformément au Règlement Européen dit « RGPD » n°2016/679 en date du 27 avril 2016, je dispose de la possibilité d’exercer individuellement mon droit d’accès, d’information, de rectification, d’opposition à communication et de suppression par l’envoi d’une lettre recommandée à l’attention du Délégué à la Protection des Données - STELLANTIS AUTO SAS à l’adresse mentionnée ci-dessous.

STELLANTIS MOTORSPORT
a l’attention du Délégué à la Protection des Données
19 allée des Marronniers - 78000 VERSAILLES