ANCIEN FORMULAIRE Résiliation/modification d'une police
Nom :
*
Prénom
Nom de famille
Email
*
exemple@exemple.com
Lequel s'applique à votre demande ?
*
Modification partielle (vous souhaitez uniquement retirer un véhicule ou une propriété de votre police).
Annulation totale
S'agit il d'une assurance commercial ?
*
Oui
Non
Vous voulez :
*
Je veux retirer un véhicule
Je veux retirer une propriété
Je veux résilier mon assurance :
*
Auto
Habitation
N° de police habitation
*
N° de police automobile
*
Indiquez ici l'adresse que vous souhaitez retirer
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Avec l'assureur :
*
Veuillez sélectionner
April
Aviva
Chess
Chubb
Échelon
Économical
Intact
L'Unique
Optimum
Pafco
Premier Canada
Promutuel
Soplex
Universel
Marque , Model , année du véhicule
*
Merci d'inscrire la raison pour le retrait du véhicule :
*
Merci d'inscrire la raison pour le retrait de la propriété :
*
En date du :
*
-
Jour
-
Mois
Année
Inscrire la date effective de la résiliation / modification
Y a-t-il d'autres polices à résilier?
*
Oui
Non
Quel est la 2iem résiliation ?
*
Auto
Habitation
2iem assureur :
*
Veuillez sélectionner
April
Aviva
Chess
Chubb
Échelon
Économical
Intact assurance
L'Unique
Optimum
Pafco
Premier Canada
Promutuel
Soplex
Universel
2iem n° de contrat
*
Date de la 2ieme résiliation
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Y a-t-il une 3iem police ?
*
Oui
Non
Quel est la 3iem résiliation ?
*
Auto
Habitation
3iem assureur :
Veuillez sélectionner
April
Aviva
Chess
Chubb
Échelon
Économical
Intact assurance
L'Unique
Optimum
Pafco
Premier Canada
Promutuel
Soplex
Universel
3iem n° de contrat :
Date de la 3iem résiliation
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Je soussigné(e), par la présente, confirme la résiliation/modification de ma/mes police(s) d'assurance.
*
Date
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Heure Minutes
Soumettre
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