Aanmeldformulier valpreventie - Gemeente Heerlen

  • Aanmeldformulier valpreventie

    U kunt onderstaande vragenlijst alleen invullen als u 65-plus bent en inwoner van de gemeente Heerlen bent. Het invullen van deze vragenlijst duurt maximaal 5 minuten. Als (zorg)professional of familielid kunt u de vragenlijst ook samen invullen. Op basis van de uitkomsten van deze vragenlijst wordt er gekeken of er sprake is van een verhoogd valrisico en welke vervolgstappen passend zijn.

  • Uw gegevens

    Indien u dit formulier invult voor iemand anders, gaan wij ervan uit dat de deelnemer daarvan op de hoogte is.

  • Gegevens van de persoon die u wilt aanmelden

  • Valrisicotest

    Aan de hand van deze vragen kunnen wij inschatten of u een verhoogd valrisico heeft.

  • U heeft op dit moment GEEN verhoogd valrisico.

    Het is wel belangrijk dat u dit zo houdt. Onderstaande tips kunnen u hierbij helpen:

    • Gezonde voeding is belangrijk.
      Meer informatie over gezonde voeding: Goed gevoed ouder worden
    • Checklist: zo blijft u overeind en voorkomt u een val
      Aan de hand van deze checklist: Zo blijft u overeind en voorkomt u een val kunt u kijken wat u nog meer kunt doen.
    • Blijf voldoende bewegen. 
      • Er zijn meerdere ‘Meer Bewegen voor Ouderen’ sportgroepjes actief in Heerlen. Klik hier voor meer informatie!
      • Meer informatie over het sportaanbod in Heerlen via sportinheerlen.nl
      • Heeft u hulp nodig bij het vinden van passend sport- of beweegaanbod? Neem dan contact op met de Lokale Verbinder.
        Marcella Smeets | E: msmeets@alcander.nl | T: 06 – 41 72 35 20

  • U heeft een VERHOOGD valrisico.

    Daarmee komt u hoogstwaarschijnlijk in aanmerking voor een gratis valpreventie traject (In Balans, Vallen Verleden Tijd of Otago). Hiermee wordt de kans om te vallen kleiner. 

    Hoe nu verder:

    • Indien u op verzenden klikt onderaan de pagina zijn uw gegevens vanuit deze vragenlijst ontvangen en geregistreerd.
    • Wij zullen u informeren zodra er een nieuw valpreventie traject van start gaat dat aansluit bij uw situatie. 
    • De wachttijd hangt af van de beschikbaarheid van de fysio- en oefentherapeuten. Het kan daarom enige tijd duren voordat u wordt gebeld door een therapeut.
  • Should be Empty: