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DOSSIER DE CANDIDATURE
Grade de Master - Infirmier en Pratique Avancée (IPA)
La construction de ce dossier nécessite de rassembler au préalable un certain nombre de pièces en (.pdf ou .jpg)
Quelle mention choisissez-vous ? :*
VALIDATION DES ACQUIS

Vous avez la possibilité de suivre cette formation à condition de justifier des acquis de vos études, de vos expériences professionnelles et personnelles dans le domaine concerné (décret 2013-756 du 20 août 2013).

La demande de Validation d'Acquis est directement incluse dans ce dossier de candidature. Celui-ci sera étudié par une commission pédagogique qui permettra éventuellement d'obtenir des dispenses d'enseignement. Nous vous recommandons donc de le remplir avec le plus grand soin.
ETAT CIVIL
Civilité*
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Prénom*
Nom de naissance
Né(e) le*

DayMonthYear
Date
à*
Dépt*
Nationalité*
Précisez le pays :*
Rue 1*
Rue 2
Code postal*
Ville*
Tél. Domicile
Tél Prof.
portable
e-mail*
Copie du titre de séjour en cours de validité

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Copie de la carte d"identité en cours de validité*

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COMMENT AVEZ-VOUS CONNU CETTE FORMATION ?
annonce pressesite Internet de l'universitéréseaux sociauxpréconisation d'une structure, de votre employeurconseil d"une connaissancee-mailingAutre
VOS ACQUIS DE FORMATION INITIALE ET CONTINUE (études, diplômes)
Copie des diplômes obtenus : *

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Relevé de notes de la 3ème année du diplôme d'Infirmier (fortement recommandé) :

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Attestation à l'ordre infirmier (obligatoire) : *

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VOTRE EXPERIENCE PROFESSIONNELLE (3 années d'expérience obligatoire)
Curriculum Vitae détaillé (État civil - Formation initiale et diplômes - Participation à des actions de formation continue - Expériences professionnelles - Expériences dans un exercice coordonné - Participation à des projets et des travaux...) : *

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Certificats employeur ou contrats de travail : *

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VOS STAGES ET/OU FORMATIONS COURTES (non diplômants)
Avez-vous déjà effectué un stage ou une formation courte ?

OUINONAutre
Copie des pièces justificatives (certificats ou attestations) : *

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Avez-vous une attestation de l'éducation thérapeutique ?

OUINON
Si oui, pouvez-vous télécharger l'attestation : *

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NIVEAU D'ANGLAIS (selon votre situation, possibilité d"une dispense d"enseignement)
Merci d"envoyer les attestations pouvant justifier votre niveau de langue anglaise (TOEIC, TOEFL) :

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VOTRE SITUATION ET LE FINANCEMENT DE VOTRE FORMATION
Quelle que soit votre situation, notre équipe est à votre disposition pour vous renseigner sur les différents dispositifs de financement.
VOUS ETES :*

SalariéFonctionnaireLibéralAutre
Type de contrat

CDICDD
Employeur

Secteur privéSecteur publicSecteur associatif
Nom de l'entreprise*
Service
Adresse de l'entreprise*
Code postal*
Ville*
TYPE DE FINANCEMENT*

Plan de Développement des Compétences (plan de formation)CPF de transition professionnelleCongé de Formation Professionnelle (ANFH)AutofinancementAutre
Organisme gestionnaire
Adresse
Téléphone organisme
Nom de la personne à contacter
Téléphone de la personne à contacter
Email de la personne à contacter*
LETTRE DE MOTIVATION
Lettre de motivation (1 page maxi) : *

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Dans tous les casVotre candidature sera prise en compte, à réception du dossier complet. Après examen de votre demande, vous serez convoqué(e) à un entretien, puis informé(e) de la décision de la commission pédagogique.
Je certifie exacts les renseignements portés dans ce dossier.*

Oui
Pour tout renseignement et suivi de la candidature, contactez Mme Lara VAN HAUWE : 02 47 36 63 17 / lara.vanhauwe@univ-tours.fr
Version - Février 2025
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