Good Faith Estimate for Health Care Services

Tristar Physical Therapy

Este estimado es para servicios de Fisioterapia/Ocupacionales hasta el 31/12/2025

Si es menor de 18 años, información del padre/tutor:

 2. Información del Servicio del Paciente

 Lista Detallada de Artículos y Servicios                                Costo Estimado/Visita

 Evaluación y todas las citas de seguimiento (costo por visita)     $100 por visita

 

 3. Información del Centro/Práctica/Proveedor

Nombre Legal de la Práctica: Tristar Physical Therapy
Número de Identificación Fiscal de la Práctica: 82-2004928
NPI de la Práctica: 1528569316
Persona de Contacto: Jordan Black
Número de Teléfono: (423) 317-7772
Correo Electrónico de la Práctica: leadership@tristarpt.com

4. Descargos de Responsabilidad

• El Presupuesto de Buena Fe es una estimación y está sujeto a cambios.
• Puede haber artículos o servicios adicionales que no estén incluidos en el Presupuesto de Buena Fe.
• El paciente tiene derecho a iniciar el proceso de resolución de disputas entre paciente y proveedor.
• El Presupuesto de Buena Fe no es un contrato, y el paciente no está obligado a los servicios listados.
• Esta estimación incluye un descuento por PAGO por adelantado; el dinero debe ser recaudado al momento del servicio.
• Todos los pagos realizados NO son REEMBOLSABLES.