Q FOR SKINS HUD-, HÅR- OCH HÄLSOANALYS©

KONTAKTUPPGIFTER*

Namn:Ort:
Ålder
Telefonnummer*
Vi ringer upp dig på det här numret
E-mail*
Upplevda besvär ANSIKTE - bocka i det som passar in på dig

TorrPlitor/akneSaknar lysterRodnadKänsligFet hyPigmenteringFörtidigt åldrad hy
Är det något annat du vill nämna om din hy?
Upplevda besvär KROPPEN - bocka i det som passar in på dig

Torr (ben, armar, händer, fötter, örongångar etc)KlådaReaktiv hudPlitorSjälvsprickor
Var sitter dina besvär på kroppen?
Upplevda besvär SLEMHINNOR - bocka i det som passar in på dig

Torra ögonTorrhet näsaTorrt underliv
Upplevda besvär HÅRBOTTEN - bocka i det som passar in på dig

TorrKlådaMjäll/flagorBeläggningHåravfallFet
Hur upplever du ditt HÅR?

VälfuktatSlitstarktTorrt, risigt, spröttFett hår
MENTAL HÄLSA
ENERGI*
SÖMNKVALITÉ*
STRESSTOLERANS*
Orsak till stress:
LIVSGLÄDJE*
KOST
TILLSKOTT AV VITAMINER*
Om JA, ange vilka:
ÄTER DU FISK?*
TILLSKOTT AV FETTSYROR*
Om JA, ange vilka fettsyror du äter idag och gärna hur länge du har gjort det:
Om JA, hur många ggr/vecka äter du fisk?
MEJERIPRODUKTER*
Om JA, hur många ggr/vecka?
SÖTSAKER (t.ex. godis, läsk, bakverk)*
Om JA, hur många ggr/vecka?
VITT MJÖL (t.ex. pasta, bröd, bakverk)*
ALLERGIER*
Om Ja, mot vad:
Om JA, hur många ggr/vecka?
ÖVERKÄNSLIGHET*
Om JA, mot vad:
Har du specifik kosthållning? (vegan, glutenfritt, keto etc)
HÄLSA
KÄNSLIG MAGE/TARM*
TRÄNING/RÖRELSE
Övriga upplevda besvär/behandlingar:
Skriv här:
ÖVRIGT
Vad använder du för hudvård idag?*
Vad använder du för hårvård idag?*
Antal graviditeter
Senast:
Vad vill du främst ha hjälp med?*
Hur länge har du haft besvär?*

En veckaEn månadFlera månaderEtt årFlera år
Should be Empty:

Q FOR SKINS HUD-, HÅR- OCH HÄLSOANALYS©

MENTAL HÄLSA

KOST

HÄLSA

ÖVRIGT