Q FOR SKINS HUD-, HÅR- OCH HÄLSOANALYS©

KONTAKTUPPGIFTER

Namn:Ort:
Ålder
Telefonnummer
Vi ringer upp dig på det här numretFormat: (000) 000-0000.
E-mail
Upplevda besvär ANSIKTE - bocka i det som passar in på dig
Är det något annat du vill nämna om din hy?
Upplevda besvär KROPPEN - bocka i det som passar in på dig
Var sitter dina besvär på kroppen?
Upplevda besvär SLEMHINNOR - bocka i det som passar in på dig
Upplevda besvär HÅRBOTTEN - bocka i det som passar in på dig
Hur upplever du ditt HÅR?
MENTAL HÄLSA
ENERGI
SÖMNKVALITÉ
STRESSTOLERANS
Orsak till stress:
LIVSGLÄDJE
KOST
TILLSKOTT AV VITAMINER
Om JA, ange vilka:
ÄTER DU FISK?
TILLSKOTT AV FETTSYROR
Om JA, ange vilka fettsyror du äter idag och gärna hur länge du har gjort det:
Om JA, hur många ggr/vecka äter du fisk?
MEJERIPRODUKTER
Om JA, hur många ggr/vecka?
SÖTSAKER (t.ex. godis, läsk, bakverk)
Om JA, hur många ggr/vecka?
VITT MJÖL (t.ex. pasta, bröd, bakverk)
ALLERGIER
Om Ja, mot vad:
Om JA, hur många ggr/vecka?
ÖVERKÄNSLIGHET
Om JA, mot vad:
Har du specifik kosthållning? (vegan, glutenfritt, keto etc)
HÄLSA
KÄNSLIG MAGE/TARM
TRÄNING/RÖRELSE
Övriga upplevda besvär/behandlingar:
Skriv här:
ÖVRIGT
Vad använder du för hudvård idag?
Vad använder du för hårvård idag?
Antal graviditeter
Senast:
Vad vill du främst ha hjälp med?
Hur länge har du haft besvär?
Should be Empty:

MENTAL HÄLSA