מרכז אלה להתמודדות נפשית עם אבדן
שאלון:
הרשמה לקבוצות תמיכה - מעגל שני שלישי וחברים קרובים
הרשמה לקבוצות תמיכה - מעגל שני שלישי וחברים קרובים
שם מלא
*
שם פרטי
שם משפחה
שם החטוף/ה או השב/ה
קרבה
*
סבא או סבתא
קרוב/ת משפחה שאינו/ה סבא או סבתא
חבר/ה
עדיפות לקיום מפגשים קבוצתיים בשעות
*
בוקר
צהריים
אחר צהריים
ערב
פרטים ליצירת קשר:
מספר טלפון
*
יש למלא מספר
כתובת מייל
*
example@example.com
רק כדי לוודא שאת/ה לא מכונה
*
שליחה
Should be Empty: