Vragenlijst voedingsadvies
Persoonsgegevens
Naam
Voornaam
Achternaam
Email
*
example@example.com
Geslacht
Man
Vrouw
Anders
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
PERSOONLIJKE OMSTANDIGEHEDEN
Hoe is uw gezin samengesteld?
Wat zijn globaal gezien uw dagelijkse bezigheden qua werk, hobby en zorgtaken?
GEZONDHEID
Heeft u één of meerdere ziektes ?
*
Ja
Nee
Indien ja, welke?
Gebruikt u medicatie?
Ja
Nee
Indien ja, welke?
Neemt u voedingssupplementen
Ja
Nee
Indien ja, welke?
Rookt u?
Ja
Nee
Indien ja, hoeveel sigaretten rookt u per dag?
Aantal sigaretten
Hoe is uw stoelgang?
Regelmatig, last van obstipatie of diarree?
Hoe is uw energie-niveau?
Voelt u zich fit of lusteloos? Heeft u last van energiedips?
Heeft u verder nog gezondheidsklachten?
Persoonlijke voorkeur
Wat is uw favoriete eten?
Wat is uw minst favoriete eten?
Verwachting
Wat is uw doelstelling en verwachting van het voedingsadvies?
Opslaan
Zenden
Should be Empty: