Cotação de Seguro Automóvel
Por favor preencha os dados abaixo:
Nome do Escritório / Assessor responsável pelo atendimento:
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Nome Completo
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Nome
Sobrenome
E-mail
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exemplo@exemplo.com
CPF
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Celular
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com DDD
Format: (00) 00000-0000.
Telefone Fixo
com DDD
Format: (00) 0000-0000.
Data de nascimento
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Endereço
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Endereço completo com número
Complemento
Cidade
Estado
CEP
Dados do veículo
Marca
*
Modelo
*
Ano
*
Placa
*
Coberturas (insira o valor que deseja para cada um dos itens):
Compreensiva (Colisão/Incêndio/Roubo)
Favor selecionar
100% da Tabela Fipe
Danos Materiais (Terceiros)
Danos Corporais (Terceiros)
Danos Morais(Terceiros)
Acidentes Pessoais Passageiros (Morte)
Acidentes Pessoais Passageiros (Invalidez)
Guincho
Sim
Não
Quantos Km de Guincho?
A partir de 100 Km até Ilimitado
Carro reserva
Sim
Não
Quantos dias de carro reserva
15 dias
30 dias
Reparo de para choque
Sim
Não
Vidros completos e reparorápido de lataria
Sim
Não
Observações
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