Patientenfragebogen

Patientenfragebogen

Ihr Weg zu optimaler Gesundheit beginnt hier. Um Ihnen die bestmögliche Behandlung bieten zu können, nehmen Sie sich bitte kurz Zeit für diesen Fragebogen.
Name

VornameNachname

Versicherungsnummer
Geburtsdatum

TagMonatJahr
Datum

Bei welche Krankenkasse sind Sie versichert?

ÖGKSVSBVAKFAAndere

Haben Sie Zusatzversicherung?

JaNein

Adresse

Straße und Hausnummer

Ort

Postleitzahl

Telefonnummer

Beruf

Wie haben Sie uns gefunden? (Mehrfachauswahl möglich)

InstagramTikTokFacebookEmpfehlungAndere

In welchem Körperteil kann ich Ihnen helfen? Mehrfachauswahl möglich

Halswirbelsäule, Schulter-Nacken BereichBrustwirbelsäule, zwischen die SchulterblätterLendenwirbelsäule, Becken, SteißbeinSchulter, Ellbogen, HandgelenkHüfte, Knie, SprunggelenkKopfschmerzren, Migräne, Tinnitus

Wie stark sind Ihre Schmerzen?

1

2

3

4

5

1 is Keine , 5 is Starke

Waren Sie schon in chiropraktischer Behandlung?

JaNein

Operationen oder Verletzungen an der Wirbelsäule?

JaNein

Künstliche Gelenke, Schrauben, Metale im Körper?

JaNein

Hatten Sie kürzlich einen Unfall?

JaNein

Ausstrahlende Schmerzen/Gefühlsstörungen/Schwäche in den Armen?

JaNein

Ausstrahlende Schmerzen/Gefühlstörungen/Schwäche in den Beinen?

JaNein

Bekannte Osteoporose oder andere Knochenkrankheit?

JaNein

Hohe oder Niedrige Blutdruck?

JaNein

Leiden Sie unter Schlafstörungen?

JaNein

Sind Sie häufiger krank oder anfällig für Infektionen?

JaNein

Leiden Sie unter Schwindel?

JaNein

Haben Sie Kopfschmerzen oder Migräne?

JaNein

Hörstörungen oder Hörgeräusche - Tinnitus?

JaNein

Haben Sie Verdauungs oder Magen-Darm Probleme?

JaNein

Dürfen wir eine Videoaufnahme von Behandlung machen? Dieses dient nur für interne Zwecke, für Videoanalyse, um unsere Techniken weiter zu verbessern und perfektionieren. Dieses Video wird nicht veröffentlicht und an dritten weitergegeben.

JaNein
Dürfen wir Videoaufnahme von Behandlung auf Soziale Netzwerke (Instagram, TikTok, Facebook, Homepage) veröffentlichen? Diese dient für Werbung Zwecke.

Ja, mit GesichtJa, ohne GesichtNein

Dürfen wir Chiropraktik Techniken, Osteopatische Techniken, Mobilisations Techniken, Manuelle Techniken, Faszien Techniken, Weichteiltechniken benutzen?

JaNein

Datenschutzerklärung

Ich erkläre mich einverstanden, dass meine persönlichen Daten im Rahmen der chiropraktischen Behandlung gespeichert und verarbeitet werden.

Einverständniserklärung zur chiropraktischen Behandlung

Ich erkläre mich einverstanden, dass ich chiropraktisch behandelt werde. Mir wind die Risiken und möglichen Nebenwirkungen bekannt und ich habe alle meine Fragen zur Behandlung mit meinem Chiropraktiker besprochen.

Allgemeine Aufklärung zur chiropraktischen Behandlung

Chiropraktik ist eine manuelle Therapieform, die zur Linderung von Schmerzen und Verbesserung der Mobilität eingesetzt wird. Es kann zu vorübergehend Reaktionen wie Muskelkater, Erstverschlimmerung, Kopfschmerzen kommen.

Behandlungsablauf

Die Behandlung umfasst eine Reihe von manuellen Justierungen in ganzer Körper und dauert in der Regel etwa 10 bis 15 Minuten

Terminvereinbarung und Absagen

Termine müssen spätestens 24 Stunden vor dem Termin abgesagt werden. Andernfalls wird eine Gebühr in Höhe von 50 Euro fällig.

Haftungsausschlusserklärung

Ich verstehe, dass ich für mein eigenes Wohlbefinden verantwortlich bin und dass die Chiropraktik keine Garantie für die Beseitigung aller Symptome gibt

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