Patientenfragebogen

  • Patientenfragebogen

    Ihr Weg zu optimaler Gesundheit beginnt hier. Um Ihnen die bestmögliche Behandlung bieten zu können, nehmen Sie sich bitte kurz Zeit für diesen Fragebogen.
  • Geschlecht
  • Geburtsdatum
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  • Bei welche Krankenkasse sind Sie versichert?
  • Wie lange haben Sie Ihre Schmerzen?
  • Nehmen Sie Schmerzmedikamente?
  • Wie stark sind Ihre Schmerzen?
  • 1. Schmerzintensität
  • 2. Körperpflege (Waschen, Anziehen, etc.)
  • 3. Heben
  • 4. Lesen
  • 5. Kopfschmerzen
  • 6. Konzentration
  • 7. Arbeit (Beruf/Haushalt/Studium)
  • 8. Autofahren
  • 9. Schlafen
  • 10. Freizeit/Aktivitäten
  • Dürfen wir eine Videoaufnahme von Behandlung machen? Dieses dient nur für interne Zwecke, für Videoanalyse, um unsere Techniken weiter zu verbessern und perfektionieren. Dieses Video wird nicht veröffentlicht und an dritten weitergegeben.
  • Dürfen wir Videoaufnahme von Behandlung auf Soziale Netzwerke (Instagram, TikTok, Facebook, Homepage) veröffentlichen? Diese dient für Werbung Zwecke.
  • Dürfen wir Chiropraktik Techniken, Osteopatische Techniken, Mobilisations Techniken, Manuelle Techniken, Faszien Techniken, Weichteiltechniken benutzen?

  • Datenschutzerklärung

    Ich erkläre mich einverstanden, dass meine persönlichen Daten im Rahmen der chiropraktischen Behandlung gespeichert und verarbeitet werden.

     

  • Einverständniserklärung zur chiropraktischen Behandlung

    Ich erkläre mich einverstanden, dass ich chiropraktisch behandelt werde. Mir sind die Risiken und möglichen Nebenwirkungen bekannt und ich habe alle meine Fragen zur Behandlung mit meinem Chiropraktiker besprochen.

     

  • Allgemeine Aufklärung zur chiropraktischen Behandlung

    Chiropraktik ist eine manuelle Therapieform, die zur Linderung von Schmerzen und Verbesserung der Mobilität eingesetzt wird. Es kann zu vorübergehend Reaktionen wie Muskelkater, Erstverschlimmerung, Kopfschmerzen kommen.

  • Behandlungsablauf

    Die Behandlung umfasst eine Reihe von manuellen Justierungen in ganzer Körper und dauert in der Regel etwa 10 bis 15 Minuten

  • Terminvereinbarung und Absagen

    Termine müssen spätestens 24 Stunden vor dem Termin abgesagt werden. Andernfalls wird eine Gebühr in Höhe von 50 Euro fällig.

  • Haftungsausschlusserklärung

    Ich verstehe, dass ich für mein eigenes Wohlbefinden verantwortlich bin und dass die Chiropraktik keine Garantie für die Beseitigung aller Symptome gibt

  • Wir arbeiten wissenschaftlich und evidenz basiert. Wir nehmen regelmäßig an Projekten, Forschungen und Studien teil. Möchten Sie anonym an einer Studie teilnehmen und Chiropraktik weiterentwickeln? Melden Sie sich gern – wir informieren Sie unverbindlich über den Ablauf
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