I as the client/patient, agree to receive care from a health care provider at The Immunization Clinic. I give consent for examination, immunization, medical advice, and other services from my clinic provider. (2) I acknowledge that I have had the opportunity to read or receive a copy of the appropriate Vaccine Information Statements (s) via the above link. (3) The Immunization Clinic will keep this record in your file and will only share with you and where legally required with the Department of State Health and Human Services and the CDC. It records what vaccine(s) and/or test(s) were given, the date when the vaccine(s) and/or test(s) were given, the name of the company that made the vaccine(s) and/or test(s), the lot number of the vaccine(s) and/or test(s), and the address where the vaccine(s) and/or test(s) were administered. (4) By signing the form below, you hereby freely and voluntarily give your permission and are requesting that the vaccine be obtained as indicated by your signature(s) below be given to you or the person named below for whom you are authorized to make this request.
Yo, como cliente/paciente, acepto recibir atención de un proveedor de atención médica en The Immunization Clinic. Doy mi consentimiento para el examen, la inmunización, el asesoramiento médico y otros servicios de mi proveedor de la clínica. (2) Reconozco que he tenido la oportunidad de leer o recibir una copia de las Declaraciones de Información sobre Vacunas apropiadas a través del enlace anterior.(3) La Clínica de Inmunización mantendrá este registro en su archivo y solo lo compartirá con usted y cuando sea legalmente requerido con el Departamento de Salud y Servicios Humanos del Estado y los CDC. Registra qué vacuna(s) y/o prueba(s) se administraron, la fecha en que se administraron las vacunas y/o pruebas, el nombre de la compañía que fabricó la(s) vacuna(s) y/o prueba(s), el número de lote de la(s) vacuna(s) y/o prueba(s), y la dirección donde se administraron la(s) vacuna(s) y/o prueba(s). (4) Al firmar el siguiente formulario, usted da su permiso libre y voluntariamente y solicita que la vacuna obtenida según lo indicado por su(s) firma(s) a continuación se le entregue a usted o a la persona nombrada a continuación para quien está autorizado a hacer esta solicitud.