Solicitud de subsidios
*
Delegación
*
Nombre completo del afiliado titular
Nº Afiliado o DNI del titular
*
Nombre completo del paciente / beneficiario
Nº Afiliado o DNI del paciente /beneficiario
Correo electrónico
*
example@example.com
Celular
*
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Subsidios
*
Provisión
Casamiento
Matrimonio Igualitario
Nacimiento
Adopción
Defunción
Se adjunta documentación
*
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
CERTIFICADOS / DNI DEL RECIÉN NACIDO
Cancel
of
Aclaraciones / comentarios
Enviar
Should be Empty: