Scheda di iscrizione
Informazioni personali
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Nome
Cognome
Codice fiscale
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Affiliazione
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Ente, Ospedale, Università
Forma contrattuale
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Dipendente
Libero Professionista
Convenzionato con SSN
Convenzionato con Altro
Privo di occupazione
Studente/Specializzando
Indicare se si è dipendenti, liberi professionisti, convenzionati o privi di occupazione
Disciplina
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Seleziona
Anatomia Patologica
Audiologia e Foniatria
Chirurgia Maxillo-Facciale
Chirurgia Plastica e Ricostruttiva
Otorinolaringoiatria
Oncologia
Radiodiagnostica
Radioterapia
Altro
Selezionare un'opzione tra le voci proposte
Indicare se si è stati reclutati da parte di azienda con interessi commerciali in ambito sanitario:
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Seleziona
Sì
No
Si considera reclutato il professionista sanitario che, per la partecipazione ad eventi formativi, beneficia di vantaggi economici e non economici, diretti ed indiretti, da parte di imprese commerciali operanti in ambito sanitario
Indicare l'azienda
Informazioni di contatto
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E-mail
Telefono
Eventuali esigenze particolari
Indicare allergie, intolleranze, esigenze dietetiche particolari o altre eventuali necessità
Tipologie di registrazione
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( X )
Soci AIOCC in regola con la quota 2025
€
200.00
Non soci AIOCC
€
250.00
Studenti e specializzandi
€
120.00
Selezionare il metodo di pagamento:
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Bonifico Bancario (la segreteria invierà gli estremi via e-mail)
Carta di credito online (la segreteria invierà un link personale via e-mail )
Informazioni per la fatturazione
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Intestatario della fattura
Indirizzo fiscale: via, CAP e città
Codice fiscale
Partita IVA (se applicabile)
Eventuali note
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