SOLICITUD DE OBAMACARE - 2025
Nombre Completo:
*
Ejemplo: Juan Jose
Apellido Completo:
*
Ejemplo: Martinez Hernandez
Fecha de Nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
Mes-Día-Año
Email
ejemplo@ejemplo.com
NUMERO DE TELEFONO:
*
COLOCAR NUMERO ACCESIBLE A LLAMADAS
Format: (000) 000-0000.
GENERO
*
Please Select
FEMENINO
MASCULINO
DIRECCIÓN DONDE RESIDE
*
Ejemplo: 123 FLORIDA ST 45TH AVENUE
APARTAMENTO, UNIDAD (Ejemplo: Apt 123)
CIUDAD (MIAMI)
ESTADO (FLORIDA)
CODIGO POSTAL (Ejemplo: 12345)
ESTADO CIVIL
*
SOLTERO/A
CASADO/A
VIVE EN PAREJA
VIUDO/A
Nombre Completo: (ESPOS@)
*
Ejemplo: Juan Jose
Apellido Completo:(ESPOS@)
*
Ejemplo: Martinez Hernandez
Fecha de Nacimiento(ESPOS@)
*
-
Month
-
Day
Year
Mes-Día-Año
Email(ESPOS@)
ejemplo@ejemplo.com
NUMERO DE TELEFONO:(ESPOS@)
*
COLOCAR NUMERO ACCESIBLE A LLAMADAS
Format: (000) 000-0000.
¿TIENE PERMISO DE TRABAJO? (ESPOS@)
*
SI
NO
EN ESPERA
FOTO POR DELANTE Y POR DETRAS(ESPOS@)
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of
¿TIENE TARJETA DE RESIDENCIA (GREEN CARD)? (ESPOS@)
SI
NO
EN ESPERA
FOTO POR DELANTE Y POR DETRAS (ESPOS@)
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¿TIENE SOCIAL SECURITY? (ESPOS@)
*
SI
NO
EN ESPERA
SOCIAL SECURITY
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NUMERO DE ALIEN (ESPOS@)
You can find this alien number on the papers that immigration gave you when you entered the United States. Example: A123-456-789
INGRESO ESTIMADO ANUAL: (ESPOS@)
Please Select
0$ - 15000$
15000$ - 25000$
25000$ - 35000$
35000$ - +45000$
¿TIENE DEPENDES?
SI
NO
¿CUANTOS DEPENDES TIENE?
Seleccione
1
2
3
4
NOMBRE COMPLETO
*
APELLIDO COMPLETO
*
Fecha de Nacimiento
*
-
Day
-
Month
Year
Día-Mes-Año
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES?
*
MEDICAID
MEDICARE
NINGUNA DE LAS ANTERIORES
¿TIENE PERMISO DE TRABAJO?
*
SI
NO
EN ESPERA
FOTO POR DELANTE Y POR DETRAS
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¿TIENE SOCIAL SECURITY?
*
SI
NO
EN ESPERA
SOCIAL SECURITY
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NUMERO DE ALIEN
You can find this alien number on the papers that immigration gave you when you entered the United States. Example: A123-456-789
NOMBRE COMPLETO
*
APELLIDO COMPLETO
*
Fecha de Nacimiento
*
-
Day
-
Month
Year
Día-Mes-Año
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES?
*
MEDICAID
MEDICARE
NINGUNA DE LAS ANTERIORES
¿TIENE PERMISO DE TRABAJO?
*
SI
NO
EN ESPERA
FOTO POR DELANTE Y POR DETRAS
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¿TIENE SOCIAL SECURITY?
*
SI
NO
EN ESPERA
SOCIAL SECURITY
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NUMERO DE ALIEN
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NOMBRE COMPLETO
*
APELLIDO COMPLETO
*
Fecha de Nacimiento
*
-
Day
-
Month
Year
Día-Mes-Año
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES?
*
MEDICAID
MEDICARE
NINGUNA DE LAS ANTERIORES
¿TIENE PERMISO DE TRABAJO?
*
SI
NO
EN ESPERA
FOTO POR DELANTE Y POR DETRAS
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¿TIENE SOCIAL SECURITY?
*
SI
NO
EN ESPERA
SOCIAL SECURITY
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NUMERO DE ALIEN
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NOMBRE COMPLETO
*
APELLIDO COMPLETO
*
Fecha de Nacimiento
*
-
Day
-
Month
Year
Día-Mes-Año
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES?
*
MEDICAID
MEDICARE
NINGUNA DE LAS ANTERIORES
¿TIENE PERMISO DE TRABAJO?
*
SI
NO
EN ESPERA
FOTO POR DELANTE Y POR DETRAS
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¿TIENE SOCIAL SECURITY?
*
SI
NO
EN ESPERA
SOCIAL SECURITY
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NUMERO DE ALIEN
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¿TIENE PERMISO DE TRABAJO?
*
SI
NO
EN ESPERA
FOTO POR DELANTE Y POR DETRAS
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¿TIENE TARJETA DE RESIDENCIA (GREEN CARD)?
SI
NO
EN ESPERA
FOTO POR DELANTE Y POR DETRAS
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¿TIENE SOCIAL SECURITY?
*
SI
NO
EN ESPERA
SOCIAL SECURITY
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FORMULARIO DE EMPLEO
*
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W2
1099
NO TRABAJO
NO SE
NUMERO DE ALIEN
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INGRESO ESTIMADO ANUAL:
Please Select
0$ - 15000$
15000$ - 25000$
25000$ - 35000$
35000$ - +45000$
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