SOLICITUD DE OBAMACARE - 2025
Nombre Completo:
*
Ejemplo: Juan Jose
Apellido Completo:
*
Ejemplo: Martinez Hernandez
Fecha de Nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
Mes-Día-Año
Email
ejemplo@ejemplo.com
NUMERO DE TELEFONO:
*
COLOCAR NUMERO ACCESIBLE A LLAMADAS
GENERO
*
Please Select
FEMENINO
MASCULINO
DIRECCIÓN DONDE RESIDE
*
Ejemplo: 123 FLORIDA ST 45TH AVENUE
APARTAMENTO, UNIDAD (Ejemplo: Apt 123)
CIUDAD (MIAMI)
ESTADO (FLORIDA)
CODIGO POSTAL (Ejemplo: 12345)
ESTADO CIVIL
*
SOLTERO/A
CASADO/A
VIVE EN PAREJA
VIUDO/A
Nombre Completo: (ESPOS@)
*
Ejemplo: Juan Jose
Apellido Completo:(ESPOS@)
*
Ejemplo: Martinez Hernandez
Fecha de Nacimiento(ESPOS@)
*
-
Month
-
Day
Year
Mes-Día-Año
Email(ESPOS@)
ejemplo@ejemplo.com
NUMERO DE TELEFONO:(ESPOS@)
*
COLOCAR NUMERO ACCESIBLE A LLAMADAS
¿TIENE PERMISO DE TRABAJO? (ESPOS@)
*
SI
NO
EN ESPERA
FOTO POR DELANTE Y POR DETRAS(ESPOS@)
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
¿TIENE TARJETA DE RESIDENCIA (GREEN CARD)? (ESPOS@)
SI
NO
EN ESPERA
FOTO POR DELANTE Y POR DETRAS (ESPOS@)
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
¿TIENE SOCIAL SECURITY? (ESPOS@)
*
SI
NO
EN ESPERA
SOCIAL SECURITY
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
NUMERO DE ALIEN (ESPOS@)
You can find this alien number on the papers that immigration gave you when you entered the United States. Example: A123-456-789
INGRESO ESTIMADO ANUAL: (ESPOS@)
Please Select
0$ - 15000$
15000$ - 25000$
25000$ - 35000$
35000$ - +45000$
¿TIENE DEPENDES?
SI
NO
¿CUANTOS DEPENDES TIENE?
Seleccione
1
2
3
4
NOMBRE COMPLETO
*
APELLIDO COMPLETO
*
Fecha de Nacimiento
*
-
Day
-
Month
Year
Día-Mes-Año
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES?
*
MEDICAID
MEDICARE
NINGUNA DE LAS ANTERIORES
¿TIENE PERMISO DE TRABAJO?
*
SI
NO
EN ESPERA
FOTO POR DELANTE Y POR DETRAS
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
¿TIENE SOCIAL SECURITY?
*
SI
NO
EN ESPERA
SOCIAL SECURITY
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
NUMERO DE ALIEN
You can find this alien number on the papers that immigration gave you when you entered the United States. Example: A123-456-789
NOMBRE COMPLETO
*
APELLIDO COMPLETO
*
Fecha de Nacimiento
*
-
Day
-
Month
Year
Día-Mes-Año
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES?
*
MEDICAID
MEDICARE
NINGUNA DE LAS ANTERIORES
¿TIENE PERMISO DE TRABAJO?
*
SI
NO
EN ESPERA
FOTO POR DELANTE Y POR DETRAS
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
¿TIENE SOCIAL SECURITY?
*
SI
NO
EN ESPERA
SOCIAL SECURITY
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
NUMERO DE ALIEN
You can find this alien number on the papers that immigration gave you when you entered the United States. Example: A123-456-789
NOMBRE COMPLETO
*
APELLIDO COMPLETO
*
Fecha de Nacimiento
*
-
Day
-
Month
Year
Día-Mes-Año
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES?
*
MEDICAID
MEDICARE
NINGUNA DE LAS ANTERIORES
¿TIENE PERMISO DE TRABAJO?
*
SI
NO
EN ESPERA
FOTO POR DELANTE Y POR DETRAS
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
¿TIENE SOCIAL SECURITY?
*
SI
NO
EN ESPERA
SOCIAL SECURITY
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
NUMERO DE ALIEN
You can find this alien number on the papers that immigration gave you when you entered the United States. Example: A123-456-789
NOMBRE COMPLETO
*
APELLIDO COMPLETO
*
Fecha de Nacimiento
*
-
Day
-
Month
Year
Día-Mes-Año
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES?
*
MEDICAID
MEDICARE
NINGUNA DE LAS ANTERIORES
¿TIENE PERMISO DE TRABAJO?
*
SI
NO
EN ESPERA
FOTO POR DELANTE Y POR DETRAS
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
¿TIENE SOCIAL SECURITY?
*
SI
NO
EN ESPERA
SOCIAL SECURITY
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
NUMERO DE ALIEN
You can find this alien number on the papers that immigration gave you when you entered the United States. Example: A123-456-789
¿TIENE PERMISO DE TRABAJO?
*
SI
NO
EN ESPERA
FOTO POR DELANTE Y POR DETRAS
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
¿TIENE TARJETA DE RESIDENCIA (GREEN CARD)?
SI
NO
EN ESPERA
FOTO POR DELANTE Y POR DETRAS
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
¿TIENE SOCIAL SECURITY?
*
SI
NO
EN ESPERA
SOCIAL SECURITY
Buscar archivos
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
FORMULARIO DE EMPLEO
*
Please Select
W2
1099
NO TRABAJO
NO SE
NUMERO DE ALIEN
You can find this alien number on the papers that immigration gave you when you entered the United States. Example: A123-456-789
INGRESO ESTIMADO ANUAL:
Please Select
0$ - 15000$
15000$ - 25000$
25000$ - 35000$
35000$ - +45000$
ENVIAR SOLICITUD
Should be Empty: