Schadenformular - Damage Form

1

Wie lautet dein Name? _What is your name?_* This field is required.Vor- und Zuname _First name and surname_

2

In welcher Straße wohnst du? _ _ _What street do you live in?_* This field is required.Straße und Hausnummer _Street and house number_

3

Und in welcher Stadt? _And in which city?_* This field is required.Ort _City_

4

Welche Postleitzahl? _Which zip code?_* This field is required.PLZ _Zip code_

5

Wie ist deine Emailadresse? _What is your email address?_* This field is required.

example@example.com

6

Unter welcher Telefonnummer können wir dich erreichen? _What phone number can we reach you at?_* This field is required.

Vorwahl/Prefix

Phone Number

7

Wie lautet das Kennzeichen des emmy-Rollers?* This field is required.

8

Wann ereignete sich der Schaden? _When did the damage happen?_* This field is required.Datum _Date_

Date

9

Um wie viel Uhr? _ __What time?_* This field is required.

Hour

Minutes

10

In welcher Stadt ereignete sich der Schaden?* This field is required.Stadt _City_

11

In welcher Postleitzahl ereignete sich der Schaden? _In which zip code did the damage occur?_PLZ _Zip code_

12

Und wo ereignete sich der Schaden? _And where did the damage occur?_* This field is required.Straße _ _ _Street_

13

Wer fuhr das Fahrzeug? _Who was driving the vehicle?_* This field is required.

Du _You_

eine andere Person _Another person_

14

Besitzt der Fahrer einen gültigen Führerschein? _Does the driver have a valid driver's license?_* This field is required.

Ja _ Yes_

Nein _No_

15

Hat der Fahrer vor dem Ereignis Alkohol, Drogen oder Medikamente eingenommen?

Ja _Yes_

Nein _No_

16

Welche Art und Menge von Alkohol, Drogen oder Medikamenten hat der Fahrer eingenommen? _What type and amount of alcohol, drugs, or medication has the driver taken?_

17

Wurde der Schadenfall von der Polizei aufgenommen?* This field is required.

Ja _Yes_

Nein _No_

18

Wenn ja, von welcher Dienststelle und wie lautet das Aktenzeichen?

19

Gibt es Zeugen zu dem Vorfall? _Are there any witnesses to the incident?_* This field is required.

Ja _Yes_

Nein _No_

20

Wenn ja, bitte Name, Anschrift und Kontaktdaten der Zeugen angeben. _If yes, please provide name, address and contact information of witnesses._

21

Wie ist der Schaden entstanden, wie war der Unfallhergang? _How did the damage occur, what was the course of the accident?_* This field is required.Den Unfallhergang bitte möglichst detailliert beschreiben _Please describe the course of the accident in as much detail as possible_

22

War am Unfall noch ein anderes Fahrzeug beteiligt? _Was there another vehicle involved in the accident?_* This field is required.

Ja _Yes_

Nein _No_

23

Wenn ja, wie lauten amtl. Kennzeichen, Fahrzeugbezeichnung und Farbe? _If yes, what are the license plate number, vehicle designation and color?_

24

Bitte Name, Anschrift und Kontaktdaten des anderen Halters angeben _Please indicate name, address and contact details of the other vehicle holder_

25

Wer war der Fahrer des anderen Fahrzeugs? _Who was the driver of the other vehicle?_

26

Weißt du, wo der Fahrer versichert ist? _Do you know where the driver is insured?_

Ja _Yes_

Nein _No_

27

Wenn ja, bei welcher Versicherung? _If yes, with which insurance company?_

28

Was wurde am fremden Fahrzeug beschädigt? _What was damaged on the other vehicle?_Schäden bitte möglichst genau beschreiben _Please describe damage as precisely as possible_

29

Bitte lade hier Bilder der Schäden am fremden Fahrzeug hoch_Please upload pictures of the damage to the other vehicle here_Bei mehreren Bildern bitte als .zip-Datei _For multiple images please as .zip file_

Drag and drop files here

Select files to upload

Max. file size: 10.6MB

30

Was wurde am emmy-Roller beschädigt?Schäden bitte möglichst genau beschreiben _Please describe damage as precisely as possible_

31

Bitte lade hier Bilder der Schäden am Roller hoch_Please upload pictures of the damage to the scooter here_Bei mehreren Bildern bitte als .zip-Datei _For multiple images please as .zip file_

Drag and drop files here

Select files to upload

Max. file size: 10.6MB

32

Wurden weitere Dinge beschädigt? _Were other things damaged?_* This field is required.

Ja _Yes_

Nein _No_

33

Wenn ja, welche? _If so, which ones?_

34

Wer ist der Eigentümer dieser Dinge? _Who is the owner of these things?_Name, Anschrift, Kontaktdaten _Name, address, contact details_

35

Wer trägt deiner Meinung nach Schuld am Unfall? _Who do you think is to blame for the accident?_

36

Womit begründest du das? _What are you basing that on?_

37

Von wem wurde ein Schuldanerkenntnis abgegeben? _From whom was an acknowledgement of debt made?_

38

Wurden bei dem Unfall Personen verletzt?* This field is required.

Ja _Yes_

Nein _No_

39

Wenn ja, wie sind die Daten der Personen? If so, what are the dates of the persons?Name, Anschrift, Kontaktdaten der Verletzten _Name, address, contact details of the injured_

40

*Wichtiger Hinweis * _*Important Notice: *_ Du bist als emmy-Kunde/Kundin verpflichtet, uns alle Auskünfte zu geben, die zur Aufklärung des Schadensfalls beitragen könnten. Dabei bist du verpflichtet, wahrheitsgemäß zu antworten. Die Selbstbeteiligung bei Kaskofällen beträgt 350€. _As an emmy customer, you are obliged to provide us with all information that could help to clarify the claim. You are obliged to answer truthfully. The deductible for hull cases is 350€._