RECLAMACIÓN POR DAÑOS
Nombre del reclamante
Primer Nombre
Apellido
Dirección del reclamante
Calle
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Correo electrónico
Teléfono/Número de celular
Fecha en que ocurrió la lesión o el daño
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Day
Year
Fecha
Hora del día
Ubicación/dirección de donde ocurrieron los daños o lesiones
¿Cómo ocurrió el daño o lesión? Por favor describir en detalle
Nombre(s) del(los) empleado(s) involucrado(s)
¿Qué acción o inacción de los empleados de la ciudad causaron el daño o la lesión?
¿Qué daño o lesión sufrió?
Monto total de la reclamación:
Si el total de la reclamación es menos que $10,000.00 a la fecha de presentación de esta reclamación, adjunte las facturas por tratamiento médico y gastos y dos estimaciones o facturas por daños personales a la propiedad. Si el monto de la reclamación excede los $10,000.00, no se incluirá ningún monto en dólares. Sin embargo, por favor indique si la jurisdicción sobre la reclamación correspondería a un tribunal municipal o a un tribunal superior. La cumplimentación de este formulario no garantiza la aceptación de daños y perjuicios por parte de la Ciudad de Soledad. Todas las reclamaciones están sujetas a consideración por parte del Concejo Municipal, y el Abogado de la Ciudad notificará al reclamante por escrito después de que el Concejo Municipal las haya considerado.
FIRME Y PONGA LA FECHA EN ESTE FORMULARIO DE RECLAMACIÓN.
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Fecha
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SI EL FIRMANTE NO ES EL RECLAMANTE, INDIQUE LA RELACIÓN DEL FIRMANTE CON EL RECLAMANTE.(Padre, Abogado, Etc.)
LA PRESENTACIÓN DE UNA RECLAMACIÓN FALSA ES UN DELITO GRAVE
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