Formulaire 📋 de Partenariat en RDC

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Nom complet 👤*

NomPost-nom et Prénom
Adresse Email 📧
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Numéro de téléphone (WhatsApp) 📱*

indicatif nationale de votre pays Exemple : +243 (Pour la RDC)numéro de Téléphone Exemple : 976186199 sans le premier chiffre (0)
Information sur l’établissement ou la Pharmacie 🏢*
choisir la catégorie de votre activité que vous avez pour travailler avec nous.
Le Nom de votre établissement ou Pharmacie
Adresse complète de la ou votre activité est située*
ville, quartier, rue, numéro de bâtiment si applicable
Veuillez sélectionner votre ville*
Choisissez votre ville parmi nos 20 villes ciblées en République Démocratique du Congo et d'autres pays d'Afrique
Photo de l’établissement ou de la pharmacie

Vues extérieures uniquement 📸 Prenez des photos claires et récentes de la façade principale de l’établissement ou de la Pharmacie. Assurez-vous que le nom de l’établissement ou de la Pharmacie soit bien visible.
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Photo de la carte d’électeur ou tout autres document valide*

lié à votre identité que vous avez remplie dans ce formulaire
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Veuillez insérer une photo claire et nette Non floue, avec votre visage bien visible*

👉 Cette photo servira à confirmer votre identité lors de l’appel en visioconférence.
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