Back
Next
Save
Form Pusat Layanan Terapi ABA/VB
Membantu Anak Tumbuh Kembang!
Nama Lengkap Orang Tua
*
Nama Bunda
Nama Ayah
Nomor Whatsapp Bunda
Nomor Whatsapp Ayah
Nama Lengkap Anak
*
Tempat, Tanggal Lahir Anak
*
Usia
*
Agama
*
Diagnosa Awal
*
Ceritakan Permasalahan pada Anak
*
Alamat Lengkap
*
Tuliskan alamat lengkap
Street Address Line 2
Kelurahan/Kecamatan
Kabupaten/Kota
Zip Code
Program yang Dipilih
*
Please Select
Terapi Tumbuh Kembang Anak (ABA/VB)
Hypnoterapi
Konsultasi Dokter Spesialist Anak
Konsultasi Psikologi Anak
Tes IQ
Back
Next
Save
Intake Form Dewasa
Tanggal Mengisi Form
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Tanggal dan waktu terapi dijadwalkan berdasarkan kesepakatan bersama.
Nama
*
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Alamat Lengkap
*
Tuliskan alamat lengkap
Street Address Line 2
Kelurahan/Kecamatan
Kabupaten/Kota
Zip Code
Nomor HP/WA
*
Alamat Email
example@example.com
Akun Sosial Media (IG, FB, atau lainnya)
Tanggal Lahir
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Usia
*
Kota Kelahiran
Agama
Please Select
Islam
Kristen Katolik
Kristen Preotestan
Buddha
Konghucu
Lainnya
Pekerjaan/Profesi
Anda Anak ke-?
Dari Berapa Bersaudara?
Status Pernikahan
*
Please Select
Belum Menikah
Menikah
Bercerai
Memiliki Pasangan Tapi Belum Menikah
Lainnya
Data Anak
Anda Datang ke Kami Atas?
*
Please Select
Niat Sendiri
Permintaan
Lainnya
Bagaimana Relasi Anda Dengan Orang Tua ?
*
Sebutkan hal spesifik/masalah utama yang ingin Anda atasi melalui sesi Hipnoterapi ini ?
*
Apakah Anda yakin dan percaya bahwa Anda bisa sembuh dari masalah/penyakit ini?
*
Ya, Saya yakin dan percaya
Tidak, Saya tidak yakin
Apakah Anda yakin masalah/penyakit ini adalah karena keturunan?
*
Ya
Tidak/Bukan
Apakah pernah ada Dokter atau orang yang Anda hormati (figur otoritas) yang mengatakan bahwa masalah/penyakit Anda ini tidak bisa sembuh atau sulit diatasi?
*
Ya, ada
Tidak ada
Apakah Anda sudah pernah mencoba mengatasi masalah Anda sebelumnya?
*
Ya
Tidak
Bagaimana cara Anda mengatasi masalah Anda sebelumnya?
*
Dokter
Psikiater
Psikolog
Hipnoterapis
Konselor
Lainnya
Bagaimana hasilnya ? Tuliskan.
*
Apabila Anda sudah pernah menjalani sesi Hipnoterapi sebelumnya, apakah Anda percaya dan atau merasa yakin Anda berhasil masuk ke dalam kondisi hipnosis ? Sebutkan alasannya.
*
Menurut pemahaman Anda saat ini, kondisi hipnosis itu adalah kondisi ?
*
Tidur
Tidak Sadar/Pingsan
Rileks dan Pikiran Fokus
Pemahaman lainnya tentang kondisi Hipnosis (yang Anda pikirkan)
*
Apakah ada hal yang Anda takutkan mengenai hipnosis dan atau Hipnoterapi ? Jika ada, jelaskan singkat apa yang Anda takutkan.
*
Berkaitan dengan masalah yang hendak Anda selesaikan dalam sesi terapi ini, berikan skala antara 0 sd 10. Apabila Anda merasa atau menyimpan beberapa emosi (negatif), baik terhadap diri Anda, orang lain ataupun terhadap suatu kejadian/peristiwa. Pilih skala 0 bila Anda merasa biasa saja, dan pilih skala 10 bila Anda sangat merasakan emosi (negatif) ini dan cukup mengganggu hidup Anda. Kemudian jelaskan singkat emosi yang Anda rasakan ini. Anda cukup mengisi emosi yang Anda rasa perlu saja.
Isi dan pilihlah perasaan/emosi yang Anda rasakan pada kolom di bawah ini.
*
Bagaimana kondisi Anda saat ini ? Jelaskan secara singkat
Apakah Anda pernah dalam perawatan dokter karena sakit di tahun-tahun sebelumnya?
*
Ya, Pernah
Tidak Pernah
Sakit apa yang Anda alami?
Jantung
Diabetes
Stroke
Epilepsi
Hipertensi/Hipotensi
Asma
Kehamilan
Lainnya
Apakah Anda saat ini minum obat ? Jika Iya obat apa?
Lewati jika tidak
Saat ini, apakah Anda sedang dalam penanganan dokter, psikolog atau psikiater untuk masalah Anda ini ?
*
Ya
Tidak
Nama Dokter/Psikolog/Psikiater
Dimana
Berilah tanda pada masalah-masalah fisik berikut yang sering Anda alami
Sinus
Sakit Kepala Sebelah
Leher Belakang Kaku
Sariawan/Gusi Luka
Pundak Kaku
Punggung Atas Kaku
Punggung Bawah/Pinggang Kaku
Kram Saat Menstruasi
Kram/Kaku pada Tangan & Persendian
Sembelit
Asam Lambung Berlebih
Kaki Dingin/Kaku
Kaki Bengkak
Lainnya
Tidak Ada
Bagaimana Anda tahu bahwa Anda sudah berhasil mengatasi masalah Anda? Saya tahu saya sudah berhasil mengatasi masalah saya ketika saya :
*
Perubahan positif apa saja yang pasti terjadi dalam hidup Anda bila Anda berhasil mengatasi masalah Anda?
*
Persetujuan
*
Semua yang Saya isi adalah benar adanya dan atas kehendak Saya sendiri. Seluruh data ini bersifat PRIBADI & RAHASIA
Tanda Tangan
*
Back
Next
Save
Terapi Tumbuh Kembang Anak
Tentukan waktu untuk berkunjung
*
*Apabila sesi yang hendak dipilih tidak tersedia, hal tersebut menandakan bahwa kuota untuk sesi tersebut telah terisi penuh.
Pilih Paket
Paket Terapi 10x Pertemuan
Paket Terapi 22x Pertemuan
Paket Terapi 1 tahun Pertemuan
Paket Weekend
Back
Next
Save
Tentukan waktu untuk berkunjung
*
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Tanggal
Jam Menit
Back
Next
Save
Bagaimana Anda Mengetahui tentang Kami?
*
Sosial Media
Brosur/Flyer
Referensi
Lainnya
Save
Submit
Should be Empty: