Order Extended Warranty Form

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(NL) Naam / (FR) Nom:*

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(NL) Telefoonnummer / (FR) Numéro de téléphone*

Area CodePhone Number
Bedrijfsnaam:
Nom de l'entreprise:
BTW nummer:
Numéro de TVA:
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Nom de la rue

Numéro de maison

LocalitéState / Province

Code postalPays
NederlandstaligFrancophoneEnglish-speakingDeutschsprachig
(NL) Model / (FR) Modèle*
Modèle du véhicule
(NL) Chassisnummer / (FR) Numéro VIN*
NL: Opgepast, de letter "o" is niet mogelijk in een VIN-nummer. Gebruik altijd het cijfer "0". FR: Attention, la lettre "o" est impossible dans un numéro VIN. Utilisez toujours le chiffre "0".
Kilometerstand / Kilométrage ?*
Recratief: 2 jaar fabrieksgarantie
Bedrijf: 1jaar fabrieksgarantie
Verhuur & competitiegebruik: 6 maanden fabrieksgarantie

Récratif : garantie du fabricant de 2 ans
Entreprise : 1 an de garantie du fabricant
Location et compétition : 6 mois de garantie du fabricant
Datum 1ste inschrijving*

MaandDagJaar
Datum
Einddatum Fabrieksgarantie / Date d'expiration de la garantie du fabricant:*

MaandDagJaar
Datum
+12 maanden / mois. "EXTENDED WARRANTY"+24 maanden / mois. "EXTENDED WARRANTY"+36 maanden / mois. "EXTENDED WARRANTY"
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