Invulformulier
1e kw 2024 anamnese mailen naar: info@arja-ortho-coach.nl
Naam
Voornaam
Achternaam
Datum
-
Month
-
Day
Year
Datum
Email
example@example.com
Mobiel
Mobiel
Format: (000) 000-0000.
Adres
Straatnaam en huisnummer
Postcode
Plaats
Postcode
Geboortedatum
Selecteer een dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Dag
Selecteer een maand
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Maand
Selecteer een jaar
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Jaar
Lengte
Gewicht
Leeftijd
Ex:23
Eten en drinken
Wat eet u gemiddeld?
Welke boter/ margarine gebruikt u?
Wat voor broodproducten gebruikt u?
Welk beleg gebruikt u?
Wat drink je per dag en hoeveel drinkt u?
Eet u vis?
Zo ja, wat voor vis en hoe vaak?
Gebruikt u alcohol?
Welke zuivelproducten gebruikt u?
Kunt u makkelijk een maaltijd overslaan?
Heeft u na een maaltijd vaak een opgeblazen gevoel?
Heeft u vaak hang naar zoetigheid (ook na een maaltijd)?
Hoe vaak schept u op bij een warme maaltijd?
Wat voor maaltijden vindt u het lekkerst?
Gebruikt u ook voedingssupplementen?
Zo ja welke? Zo nee, zou u voedingssupplementen willen gebruiken, wanneer ik voedingstekorten constateer (vb voor 3 maanden)?
Heeft u al eens een dieet gevolgd?
Heeft u gezondheidsklachten?
Zo ja, welke?
Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, welke?
Rookt u?
Zo ja, hoeveel?
Beschikt u over voldoende energie?
Hoeveel slaap krijgt u gemiddeld per nacht?
Komt u s'ochtends gemakkelijk uit bed?
Staat u vaak onder druk en/of veel stress?
Gezinssituatie
Bent u getrouwd of leeft u samen?
Heeft u kinderen?
Werkt man/vrouw?
Heeft u hobby's of sportverenigingen?
Wie kookt er?
Vragen met betrekking tot het gezondheidsverleden
Hoe was uw conditie van baby tot pubertijd?
Kreeg u als baby borstvoeding of de fles?
Hoe was uw conditie van pubertijd tot volwassenheid?
Hoe was uw conditie van baby tot pubertijd?
Heeft u wel eens last gehad van bloedarmoede?
Ja
Nee
Is er ook hypoglykemie vastgesteld??
Ja
Nee
Heeft u een van de volgende aandoeningen?
Ziekte van Pfeiffer
Long Covid
Lyme
Welke ziektebeelden komen in uw familie voor?
Rows
Ziektebeeld
Vader
Moeder
Broer(s)
Zus(sen)
Opa mz/ vz
Oma mz/ vz
Bijzondere andere
familieleden
Vragen voor vrouwen
Verloopt uw menstruele cyclus normaal?
Heeft u vaak last van blaasontsteking?
Heeft u vaak last van krampen in uw benen?
Bent u momenteel zwanger?
Ja
Nee
Nog een aantal gezondheidsvragen
Heeft u last van overmatige transparantie?
Heeft u regelmatig last van koortsuitslag of aften?
Heeft u last van eczeem, psoriasis of andere ontstekingen/irritaties?
Heeft u last van kalknagels of schimmelnagels? (Wanneer ja, sinds wanneer ongeveer?)
Heeft u het idee dat u vocht vasthoudt?
Heeft u gauw last van blauwe plekken bij het stoten?
Hoe is uw stoelgang?
Alle dagen, kleur en vorm?
Heeft u last van kortademigheid?
Wat is de reden, dat u iets wilt doen aan uw gezondheid?
Wat denkt u dat ik voor u kan betekenen? Wat is uw meest wenselijke eindresultaat?
En alles wat u nog meer denkt kwijt te willen
Opslaan
Versturen
ArjaOrthoCoach
Dublinstraat 54, 2713 HS Zoetermeer, 2e etage vanuit de lift/ trap-rechts
Should be Empty: