FORMULARZ MILC-APIC [study]
Mother-Infant-Lactation-Assess-Plan-Implement-Check
To jest wersja pilotażowa formularza MILC-APIC online - do celów ćwiczeniowych i walidacyjnych. Opublikowany po raz pierwszy tutaj: https://doi.org/10.53139/FW.20251801 Ta wersja jest przygotowana dla studentów podyplomowych i kursów specjalizacyjnych. Dane osobowe (adres email) są przetwarzane tylko w celu przetwarzania danych z formularza i generowania plików pdf. Nikt inny poza mną (Karolina Morze) nie ma dostępu do tych danych.
Twój email
WYWIAD
Powód konsultacji i potrzeby pacjenta
Czy występuje problem lekowy:
TAK: Potencjalny
TAK: Rzeczywisty
NIE
Jaki problem lekowy występuje:
P1.1 Brak efektu terapii pomimo prawidłowego użycia leku
P1.2. Efekt farmakoterapii nie jest optymalny
P1.3 Nieleczone objawy lub brak terapii mimo wskazań
P2.1 Występuje (prawdopodobnie wystąpi) reakcja niepożądana
P3.1 Terapia zbyteczna (niepotrzebna)
P3.2 Niewyjaśniony problem/narzekania pacjenta. Konieczne dalsze doprecyzowanie
Jeśli zaznaczono P3.2, rozwiń, o jaki problem chodzi.
Mama
Choroby (przewlekłe, współistniejące)
Przyjmowane leki, suplementy
Alergie i reakcje nadwrażliwości
Laktacja
Jaki jest szacowany udział mleka mamy w diecie dziecka?
100%
75%
50%
25%
mniej niż 25%
Inne
Czy występowały trudności w karmieniu piersią?
Tak
Nie
Brak danych
Dziecko
Dodatkowe informacje (Dotyczy mamy, laktacji lub dziecka)
Wstecz
Dalej
Lek
Dodatkowe informacje (dotyczy leku)
ANALIZA
Dokumenty rejestracyjne leku (ChPL; punkt 4.6)
Czy są dane na temat ryzyka stosowania leku w okresie laktacji w innych źródłach?
Tak
Nie
Ogólne ryzyko stosowania leku w laktacji
Ile leku przenika do mleka?
Czy ilość leku w mleku może mieć znaczenie kliniczne dla dziecka?
Brak danych
Tak
Nie
Nie można oszacować
Raportowane działanie niepożądane dotyczące wpływu na mleko/zdolność karmienia piersią
Brak
Zmniejszenie produkcji mleka
Zwiększenie produkcji mleka
Zmiana koloru mleka
Zmiana smaku mleka
Zmiana zapachu mleka
Problem z wypływem pokarmu
Inne
Raportowane działania niepożądane u dzieci przez mleko mamy
Nie raportowano
Raportowano łagodne/samoograniczające się/niewiele
Raportowano poważne/wymagające interwencji medycznej
Raportowano izolowane (specyficzne dla indywidualnej sytuacji
Inne
Dodatkowe informacje
Np. właściwości farmakokinetyczne leku
Chcesz dodać jeszcze jeden lek?
Tak
Nie
Wstecz
Dalej
Lek 2
Dodatkowe informacje (dotyczy leku)
ANALIZA
Dokumenty rejestracyjne leku (ChPL; punkt 4.6)
Czy są dane na temat ryzyka stosowania leku w okresie laktacji w innych źródłach?
Tak
Nie
Ogólne ryzyko stosowania leku w laktacji
Ile leku przenika do mleka?
Czy ilość leku w mleku może mieć znaczenie kliniczne dla dziecka?
Brak danych
Tak
Nie
Nie można oszacować
Raportowane działanie niepożądane dotyczące wpływu na mleko/zdolność karmienia piersią
Brak
Zmniejszenie produkcji mleka
Zwiększenie produkcji mleka
Zmiana koloru mleka
Zmiana smaku mleka
Zmiana zapachu mleka
Problem z wypływem pokarmu
Inne
Raportowane działania niepożądane u dzieci przez mleko mamy
Nie raportowano
Raportowano łagodne/samoograniczające się/niewiele
Raportowano poważne/wymagające interwencji medycznej
Raportowano izolowane (specyficzne dla indywidualnej sytuacji
Inne
Dodatkowe informacje
Np. właściwości farmakokinetyczne leku
Chcesz dodać jeszcze jeden lek?
Tak
Nie
Wstecz
Dalej
Lek 3
Dodatkowe informacje (dotyczy leku)
ANALIZA
Dokumenty rejestracyjne leku (ChPL; punkt 4.6)
Czy są dane na temat ryzyka stosowania leku w okresie laktacji w innych źródłach?
Tak
Nie
Ogólne ryzyko stosowania leku w laktacji
Ile leku przenika do mleka?
Czy ilość leku w mleku może mieć znaczenie kliniczne dla dziecka?
Brak danych
Tak
Nie
Nie można oszacować
Raportowane działanie niepożądane dotyczące wpływu na mleko/zdolność karmienia piersią
Brak
Zmniejszenie produkcji mleka
Zwiększenie produkcji mleka
Zmiana koloru mleka
Zmiana smaku mleka
Zmiana zapachu mleka
Problem z wypływem pokarmu
Inne
Raportowane działania niepożądane u dzieci przez mleko mamy
Nie raportowano
Raportowano łagodne/samoograniczające się/niewiele
Raportowano poważne/wymagające interwencji medycznej
Raportowano izolowane (specyficzne dla indywidualnej sytuacji
Inne
Dodatkowe informacje
Np. właściwości farmakokinetyczne leku
Chcesz dodać jeszcze jeden lek?
Tak
Nie
Wstecz
Dalej
PLAN I IMPLEMENTACJA
Proponowany plan postępowania i rekomendacja
Dalsza kwalifikacja do innych usług
Nie ma takiej potrzeby
Przegląd lekowy
Nowy Lek
Inne
KONSULTACJA KONTROLNA
Data konsultacji kontrolnej
-
Miesiąc
-
Dzień
Rok
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Uwagi do konsultacji kontrolnej
Zrealizowane usługi
Na podstawie
Wstecz
Drukuj
Prześlij
Dalej
ELEMENTY WALIDACJI FORMULARZA
Już teraz możesz zapisać formularz dotyczący pacjentki i wydrukować go do pdf. Ale poproszę Cię jeszcze o chwilę uwagi i przesłanie całej swojej pracy. Ta część nie dotyczy pacjenta, ale chcę zapytać Cię o Twoje doświadczenie z formularzem. To zajmie niewiele czasu, a może wpłynąć na przyszłość tego formularza.
Ocena na suwaku w skali 0 do 5
Przyznaj ocenę w danej kategorii (0 bardzo słabo, 5 doskonale)
Czytelność i zrozumiałość formularza.
Sformułowanie pytań - czy są jasne i precyzyjne.
Logika kolejności pytań. Czy kolejność pytań jest logiczna?
Łatwość obsługi formularza
Użyteczność formularza
Adekwatność do celu, jakiemu ma służyć
Czy formularz zawiera wszystkie istotne pytania dotyczące farmakoterapii w okresie laktacji?
Tak
Nie
Nie wiem
Czy uważasz, że fomularz spełnia swoje zadanie - pomaga przeprowadzić konsultację z pacjentką karmiącą piersią w sposób uporządkowany uwzględniając aktualną wiedzę medyczną?
Tak
Nie
Nie wiem
Czy czas potrzebny na wypełnienie formularza jest akceptowalny?
Tak
Nie
Nie wiem
Czy czujesz się komfortowo wypełniając formularz
Tak
Nie
Nie wiem
Czy uważasz, że formularz może się przydać w praktyce i wpłynąć na jakość konsultacji z pacjentką w warunkach klinicznych?
Tak
Nie
Nie wiem
Czy uważasz, że formularz może się przydać w praktyce i wpłynąć na jakość konsultacji z pacjentką w warunkach klinicznych?
Tak
Nie
Nie wiem
Podziel się opinią na temat formularza, żebym mogła go udoskonalić i dać Ci w przyszłości dobre narzędzie do pracy. Czy masz uwagi? Czegoś brakuje? Dziękuję!
Drukuj Formularz
Prześlij
Should be Empty: