DMSES Demographic Survey / Encuesta demográfica del DMSES
For grant purposes, we require collecting demographic information. Kindly complete this short survey. / Para la concesión de subvenciones, necesitamos recopilar información demográfica. Complete esta breve encuesta.
Age / Edad (select one / marque uno)
0-17
35-44
65-84
18-34
45-64
85 or more / 85 años o más
prefer not to answer / Prefiero no contestar
What gender do you currently identify with? / ¿Con qué género te identificas actualmente? (select one / marque uno)
Male / Hombre
Nonbinary / No binario
Another Gender / otro genero
Female / Mujer
Transgender / Transgénero
prefer not to answer / Prefiero no contestar
What is the race/ethnicity do you most identify with? / ¿Qué grupo racial/étnico te describe mejor? (check all that apply / marque todo lo que corresponda)
African American or Black / Negro o afroamericano
American Native or Alaskan Native / Indigena de las Américas o nativo de Alaska
Arab or Middle Eastern / Árabe o del medio oriente
Asian or Asian American / Asiático o Asiático Americano
Hawaiian Native or Pacific Islander / Nativo de Hawái o de Isleño del Pacifico
Hispanic or Latinx, or Spanish Origin / Hispano o latino, o de origen español
Multiracial or Biracial / Múltiples etnias o birracial
prefer not to answer / Prefiero no contestar
Other
Participant Name / nombre del participante
First Name / el primer nombre
Last Name / el apellido
Participant's Home Zip Code / Código postal vives
código postal del domicilio del participante
Participant's Home Zip Code / Código postal vives
código postal del domicilio del participante
Facilitator Name / nombre del facilitador
First Name / el primer nombre
Last Name / el apellido
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