Avaliação online gratuita Viva Leve com Balão

1

Qual é o seu nome?

Nome

Sobrenome

2

Idade

anos

3

Altura

cm

4

Peso

Kg

5

Você vem tentando perder peso, mas sem sucesso nos últimos 12 meses?

SIMNÃO

6

Você já foi diagnosticado com alguma das seguintes condições?

Apneia do sono

Colesterol ou triglicerídeos elevados

Diabetes ou Pré-diabetes

Dores articulares (coluna, joelhos, entre outros)

Esofagite Eosinofílica

Esteatose hepática

Hipertensão

Refluxo

7

Você costuma ter náuseas (enjoo) frequente?Ex.: Ao escovar os dentes, sentir cheiros ruins, temperos, estresse/ansiedade, períodos de TPM

SIMNÃO

8

Você ronca ou tem apneia do sono?

SIMNÃO

9

Qual é o principal motivo que está te levando a considerar o balão gástrico agora?

Quero me sentir bonita(o) comigo mesma(o)

Quero ser mais ativa(o) e ter mais disposição

Preciso melhorar minha saúde (esteatose, hipertensão, diabetes, dores, refluxo...)

10

Como você imagina sua vida depois de alcançar o peso ideal?

Praticando exercícios sem dores ou limitações

Colocando roupas mais justas sem medo

Conquistando novos relacionamentos ou oportunidades

Sentir orgulho de mim mesma(o)

11

Quais são as suas maiores dúvidas sobre o processo de emagrecimento com balão gástrico?

Preocupação em não conseguir manter o peso após o tratamento

Insegurança sobre o controle da fome e adesão à dieta

Questionamento se o balão gástrico será suficiente para o emagrecimento

Desconforto após a colocação do balão

12

Você acredita que o Balão Gástrico e o acompanhamento especializado pode facilitar a sua jornada para o emagrecimento?

Sim

Não

13

Estou pronta(a) para perder de 18 a 30Kg no programa Viva Leve com Balão?

SIMNÃO