Fiche de suivie des patients SEP
CHU CONSTANTINE
Code patient
Date of Birth
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January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
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Day
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2026
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2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
Sex
Veuillez sélectionner
Masculin
Femme
Non disponible
Date d’admission
Date de début de l'APA
Contact Number:
E-mail
example@example.com
Profession
Address:
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Marital Status
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Single
Married
Divorced
Legally separated
Widowed
Nombre d'enfants
ATCD familial de SEP
Facteurs de risque
Rows
Vitamine D
Tabac passif ou actif
Habitudes toxiques
BMI
Poids et taille
EFR
ECG
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of
Historique de la maladie
Date de début
Délai du diagnostic
Tapez une question
Avis du cardiologue
Signes Cliniques du début
NORB
Faiblesse MS
Faiblesse MI
Quadriparésie
Diplopie
Trouble de l’équilibre
PFP
Troubles sensitifs
Vertige
Autres
Traitement de fond
Rows
Date de début
Date d'arrêt
Bétaferon
Rebif
Avonex
Glathera
DMF
RITUXIMAB/ OCRELIZUMAB
Tysabri
Fingolimod
Forme clinique
Rows
CIS
Rémittente récurrente active
RR très active
Secondairement progressive
Progressive primaire
Evaluation clinique
Bilan biologique , Événements au cours du traitement
Rows
V1
V2
V3
V4
EDSS
SDMT
9 HPT MAIN DOMINANTE (MD) MAIN CL (MC)
Test de la marche de 25 pas
Test de la marche de 25 pas
Test de la dépression
Test de la dépression
Nombre de poussées au cours de l'étude
Rows
V1
V2
La ponction lombaire
Le sang
Evaluation
Rows
V0
V1
TAUX nFL sang
TAUX nFL LCS
IRM avec connectogramme
Date de la fin de l'étude
Événements indésirable
Désistement
Signature du médecin
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