CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL AMBULATORIO

Consentimiento para Evaluación/Tratamiento tanto en persona como a través de telesalud: Doy mi consentimiento voluntario para participar en una evaluación y/o tratamiento de salud mental (por ejemplo, psicosocial, psiquiátrico) por parte del personal clínico de Families First Counseling and Psychiatry (FFCP). Entiendo que después de la evaluación y/o tratamiento se me proporcionará información completa y precisa sobre cada una de las siguientes áreas:

1. Los beneficios del tratamiento propuesto
2. Modos de tratamiento y servicios alternativos
3. La manera en que se administrará el tratamiento
4. Los efectos secundarios esperados del tratamiento y/o los riesgos de efectos secundarios de los medicamentos (cuando corresponda)
5. Las probables consecuencias de no recibir tratamiento

La evaluación o tratamiento será realizado por proveedores licenciados en FFCP.

Beneficios de la Evaluación/Tratamiento: La evaluación y el tratamiento pueden administrarse con evaluación psicosocial, evaluación psiquiátrica, psicoterapia, manejo de medicamentos, así como expectativas sobre la duración y frecuencia del tratamiento. Los usos de esta evaluación incluyen diagnóstico, evaluación de recuperación o tratamiento, estimación del pronóstico, y planificación educativa y de rehabilitación. Los posibles beneficios del tratamiento incluyen mejora en el rendimiento cognitivo o académico/laboral, estado de salud, calidad de vida y conciencia de fortalezas y limitaciones.

Confidencialidad, Daño e Investigación: La información de mi evaluación y/o tratamiento se mantiene en un registro confidencial en Families First Counseling and Psychiatry, y doy mi consentimiento para su divulgación para uso del personal de Families First Counseling and Psychiatry con el propósito de dar continuidad a mi atención. Según la ley de Maryland, la información proporcionada se mantendrá confidencial con las siguientes excepciones: 1) si se considera que presento un peligro para mí mismo o para otros; 2) si surgen preocupaciones sobre posible abuso o negligencia; o 3) si se emite una orden judicial para obtener registros.

Respecto a Servicios Específicos de Telesalud: Entiendo que mi proveedor puede desear que participe en una consulta de telesalud, ya sea exclusivamente o de manera intermitente durante mi tratamiento. Entiendo que una consulta de telesalud tiene beneficios potenciales, incluyendo un acceso más fácil a la atención y la conveniencia de reunirme desde una ubicación de mi elección. Entiendo que existen riesgos potenciales para esta tecnología, incluyendo interrupciones, acceso no autorizado y dificultades técnicas. Entiendo que mi proveedor o yo podemos discontinuar la consulta/visita de telesalud si se considera que las conexiones de videoconferencia no son adecuadas para la situación. He tenido una conversación directa con mi proveedor, durante la cual tuve la oportunidad de hacer preguntas con respecto a este procedimiento. Mis preguntas han sido respondidas y los riesgos, beneficios y cualquier alternativa práctica han sido discutidos conmigo en un lenguaje que entiendo. Entiendo que la telesalud incluye la práctica de diagnóstico, consulta, tratamiento, transferencia de datos de salud mental y comunicación de mi información médica/de salud mental. Entiendo que necesito estar físicamente ubicado en Maryland mientras recibo servicios de telesalud a través de Families First Counseling and Psychiatry.

Entiendo que tengo los siguientes derechos con respecto a la telesalud: El derecho de retener o retirar el consentimiento en cualquier momento sin afectar mi derecho a atención o tratamiento futuro. Las leyes que protegen la confidencialidad de mi información médica y de salud mental también se aplican a los servicios de telesalud, y que existen excepciones obligatorias a esta confidencialidad, incluyendo pero no limitado a reportar abuso de niños, ancianos y adultos dependientes, además de amenazas expresadas de violencia hacia uno mismo y/o otros.

Consentimiento para Usar la Telesalud por el Proveedor de Servicios Seleccionado: Telehealth by Doxyme es el servicio tecnológico que utilizaremos para realizar citas de videoconferencia de telesalud. Sin embargo, FFCP se reserva el derecho de cambiar de proveedor según lo considere conveniente siempre que cumpla con HIPAA. Es simple de usar y su proveedor le dará el enlace necesario antes de la hora de su cita. Al firmar este documento, reconozco:

1. Telehealth by Doxyme o cualquier otro proveedor NO es un Servicio de Emergencia y en caso de emergencia, usaré un teléfono para llamar al 911.
2. Para mantener la confidencialidad, no compartiré mi enlace de cita de telesalud con nadie no autorizado a asistir a la cita.

En Caso de Emergencia: Entiendo que mi terapeuta puede contactar a mi contacto de emergencia y/o a las autoridades apropiadas en caso de emergencia. Persona de Contacto de Emergencia (PCE): {emergencyContact} Número de Teléfono de Contacto: {emergencyContact121}

Si tiene una emergencia de salud mental: Llame a la línea directa de crisis 24/7 al 988 o 1-800-273-8255. También puede ir a la sala de emergencias de su elección.

Procedimientos de Emergencia específicos para servicios de Telesalud:

Hay procedimientos adicionales que necesitamos tener en lugar específicos para los servicios de Telesalud. Estos son para su seguridad en caso de una emergencia y son los siguientes:

Al firmar este documento, entiendo que si tengo intención suicida u homicida, experimento síntomas psicóticos, o estoy en una crisis que mi clínico no puede resolver de forma remota, mi clínico puede determinar que necesito un nivel más alto de atención y los servicios de Telesalud no son apropiados.

Verificaré que mi PCE esté dispuesto y sea capaz de ir a mi ubicación en caso de una emergencia. Si no puedo hacer esto, mi clínico lo hará en mi nombre. La determinación de lo que se necesita se hará en colaboración conmigo, mi PCE y mi clínico, lo que puede incluir, pero no se limita a, que mi PCE me lleve a un hospital.

Su firma al final de este documento indica que entiende que su clínico solo contactará a esta persona en las circunstancias extremas mencionadas anteriormente. Solo en una emergencia que ponga en peligro la vida, se contactará a mi Persona de Contacto de Emergencia (PCE) que he especificado a continuación en mi nombre.

Política de Alta: Existen circunstancias bajo las cuales puedo ser dado de alta involuntariamente. He leído y entiendo la política de alta de la clínica.

1) El cliente exhibe violencia física, abuso verbal, porta armas o participa en actos ilegales en la clínica.

2) El cliente se niega a cumplir con las reglas del programa estipuladas, se niega a cumplir con las recomendaciones de tratamiento o no realiza el pago de manera oportuna.

3) Frecuentes inasistencias al tratamiento.

El cliente será notificado del alta no voluntaria por carta. El cliente puede apelar esta decisión con el Director de Área o solicitar volver a aplicar para servicios en una fecha posterior.

Derecho a Retirar el Consentimiento: Tengo el derecho de retirar mi consentimiento para evaluación y/o tratamiento en cualquier momento proporcionando una solicitud por escrito al clínico tratante.

Vencimiento del Consentimiento: Este consentimiento para tratar expirará 24 meses después de la fecha de firma, a menos que se especifique lo contrario.

Al firmar este formulario, certifico que: He leído o se me ha leído y/o explicado este formulario y entiendo su contenido, incluyendo los riesgos y beneficios del/los procedimiento(s), se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas, y esas preguntas han sido respondidas. Doy mi consentimiento para la evaluación y el tratamiento. También atestiguo que tengo el derecho de dar consentimiento para el tratamiento. Entiendo que tengo el derecho de hacer preguntas a mi proveedor de servicios sobre la información anterior en cualquier momento.

 

CONSENTIMIENTO PARA CORREO ELECTRÓNICO Y MENSAJES DE TEXTO DEL PACIENTE

Confirmo que deseo comunicarme con Families First Counseling and Psychiatry, si se me da la opción, por correo electrónico/mensaje de texto y he leído y entiendo la siguiente información:

Riesgos de usar correo electrónico/mensajes de texto: La transmisión de información del paciente por correo electrónico y/o mensajes de texto conlleva una serie de riesgos que los clientes deben considerar antes de usar correo electrónico y/o mensajes de texto. Estos incluyen, pero no se limitan a, los siguientes riesgos:

1. Los remitentes de correos electrónicos y textos pueden equivocarse fácilmente al escribir la dirección y enviar información a un destinatario no deseado. Pueden existir copias de respaldo de correos electrónicos y textos incluso después de que el remitente y/o el destinatario hayan eliminado su copia.
2. Los correos electrónicos y textos pueden ser interceptados, alterados, reenviados o utilizados sin autorización o detección.
3. Los empleadores y servicios en línea tienen derecho a inspeccionar los correos electrónicos enviados a través de sus sistemas empresariales.
4. Los correos electrónicos y textos pueden usarse como evidencia en un tribunal.
5. Es posible que los correos electrónicos y textos no sean seguros y, por lo tanto, es posible que la confidencialidad de dichas comunicaciones pueda ser violada por un tercero.

Condiciones para el uso de correos electrónicos y mensajes de texto: Los proveedores de Families First Counseling and Psychiatry no pueden garantizar, pero utilizarán medios razonables para mantener la seguridad y confidencialidad de la información enviada y recibida por correo electrónico y texto. Los proveedores no son responsables de la divulgación inadecuada de información confidencial que no sea causada por la mala conducta intencional del proveedor. Los pacientes/padres/tutores legales deben reconocer y consentir las siguientes condiciones:

1. Es mi solicitud usar correo electrónico/texto.
2. Cualquier decisión de usar comunicación por correo electrónico/texto se discutirá en la supervisión del personal y se hará una entrada en mi registro médico electrónico.
3. Entiendo que el correo electrónico y el texto no son formas seguras de comunicación, y que esta comunicación no está protegida y no se puede garantizar la confidencialidad de esta comunicación.
4. No se enviarán correos electrónicos/textos con mensajes urgentes. El correo electrónico y los mensajes de texto no son apropiados para situaciones urgentes o de emergencia. Los proveedores no pueden garantizar que un correo electrónico y/o texto en particular será leído y respondido dentro de un período de tiempo particular.
5. Al enviar correos electrónicos/textos, no identificaré a nadie por su nombre.
6. Todas las comunicaciones se documentarán en mi registro médico.
7. Es mi responsabilidad informar a los proveedores de Families First Counseling and Psychiatry de cualquier cambio en las direcciones de correo electrónico, números móviles o dispositivos móviles perdidos tan pronto como sea posible.
8. Cualquier decisión mía o del proveedor de dejar de usar correo electrónico/texto será respetada. Por lo tanto, cualquier reanudación requerirá un nuevo formulario de consentimiento.
9. Los proveedores respetarán la confidencialidad en todo momento.
10. Los correos electrónicos y textos deben ser concisos. El paciente/padre/tutor legal debe llamar y/o programar una cita para discutir situaciones complejas y/o sensibles.
11. Todos los correos electrónicos se ingresarán en el registro médico electrónico del paciente; los textos también pueden archivarse.
12. Los pacientes/padres/tutores legales no deben usar correo electrónico o textos para la comunicación de información médica sensible.
13. El proveedor no es responsable de las violaciones de confidencialidad causadas por el paciente o cualquier tercero.
14. Es responsabilidad del paciente/padre/tutor legal hacer seguimiento y/o programar una cita si es necesario.

He leído y entiendo lo anterior, he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre esta información, y doy mi consentimiento para el uso de mensajes de texto y correos electrónicos. Entiendo los riesgos asociados con la comunicación por correo electrónico y/o mensajes de texto entre mi proveedor y yo, y consiento a las condiciones e instrucciones descritas, así como a cualquier otra instrucción que mi proveedor pueda imponer para comunicarse conmigo por correo electrónico o texto.

Políticas y procedimientos de información de la clínica

Haga clic en el enlace para revisar y/o descargar los documentos anteriores como confirmación de recepción: Manual del Paciente de FFCP

He leído y entiendo la información anterior, lo cual confirmo con mi firma a continuación. Además, confirmo que he recibido una copia física o electrónica de las políticas mencionadas y se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas.

HIPAA Divulgación y Consentimiento

Propósito de la Divulgación:

Yo, el abajo firmante, autorizo por la presente el uso y divulgación de mi información de salud protegida (ISP) con el propósito de tratamiento, pago y operaciones de atención médica.

Divulgaciones Permitidas:

Entiendo que mi ISP puede ser divulgada a los proveedores de atención médica involucrados en mi tratamiento, para fines de facturación y pago, y para actividades de mejora de la calidad y cumplimiento.

Otras Divulgaciones:

Reconozco que mi ISP puede ser divulgada según lo requiera la ley o cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave a la salud o la seguridad.

Derechos de Revocación:

Conservo el derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento, excepto cuando la información ya haya sido divulgada basándose en esta autorización.

He leído y entiendo la información anterior, lo cual confirmo con mi firma a continuación, que he recibido una copia física o electrónica de las políticas mencionadas y he tenido la oportunidad de hacer preguntas.

Declaración anticipada de tratamiento médico

Si está interesado en obtener información sobre las Directivas Anticipadas, por favor revise o descargue lo siguiente: Directiva Anticipada de Salud Mental

Autorización para la divulgación de información confidencial

Entiendo que Families First Counseling and Psychiatry LLC no están condicionados por mi decisión de permitir la divulgación de esta información y que he dado mi consentimiento libremente, de forma voluntaria y sin coacción, y que la información anterior es precisa según mi leal saber y entender. Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento en la medida en que ya se hayan tomado acciones para cumplir con ella. La información NO será divulgada a ninguna otra parte sin el consentimiento por escrito del padre o tutor legal. Esta divulgación está protegida bajo las Regulaciones de Confidencialidad estatales y federales (4s, CPR Parte 2 y FS 90.503). Una copia es válida en lugar del original. Este consentimiento expirará doce meses después de la fecha de firma. Entiendo que esto no afecta la información divulgada antes de esta fecha. Este documento puede ser revocado en cualquier momento con el consentimiento por escrito del cliente y/o tutor.

Acuerdo y Política Financiera

En consideración por los servicios prestados a {clientName44} ("Paciente") por Families First Counseling and Psychiatry ("Proveedor"), nosotros, los abajo firmantes, conjunta y solidariamente aceptamos los términos y condiciones de este Acuerdo. Este Acuerdo cubre todos los servicios prestados por el proveedor a partir del {system date} y continuará mientras el paciente reciba servicios.

Divulgación de Información y Autorización para el Pago de Beneficios de Seguro: Por la presente autorizo al Proveedor a divulgar cualquier información relacionada con la atención y tratamiento del Paciente a pagadores terceros y sus agentes de revisión, según sea necesario para obtener beneficios pagaderos bajo cualquier plan de seguro médico por los servicios prestados por el Proveedor. Entiendo que cualquier cotización de beneficios o información sobre cobertura proporcionada por algún miembro del personal o representante del Proveedor no está garantizada y se basa únicamente en lo que el Proveedor ha recibido de nuestro asegurador, agencias de revisión y/o pagadores terceros. Cedo al Proveedor todos los beneficios que me correspondan de aseguradoras, agencias de gestión de salud y/o pagadores terceros. Además, autorizo al Proveedor a discutir información financiera con terceros con el propósito limitado de cobrar el pago por los servicios prestados.

Responsabilidad por el Pago: Por la presente garantizo el pago al Proveedor por los servicios prestados al Paciente, conforme a la tarifa vigente al momento del servicio. Si notifico al Proveedor que el paciente es afiliado o suscriptor de una Organización para el Mantenimiento de la Salud ("HMO") u otro pagador tercero que requiere autorización previa para los servicios, entiendo que seré responsable de copagos o pagos compartidos para los servicios cubiertos y autorizados. Si un servicio no está cubierto por el pagador tercero, acepto pagar el monto total del servicio. Si no informo inmediatamente al Proveedor sobre cualquier tercero que pueda pagar los servicios pero requiera autorización previa o presentación oportuna, acepto pagar cualquier cargo no cubierto. Entiendo que es mi responsabilidad proporcionar una referencia de mi médico de atención primaria si es requerida para el pago por mi compañía de seguros.

Asignación y Autorización para Medicare (solo para pacientes de Medicare): Certifico que la información proporcionada por mí al solicitar el pago bajo el Título XVIII del Acta del Seguro Social es correcta. Autorizo a cualquier titular de información médica u otra información sobre mí a divulgarla a la Administración del Seguro Social o sus intermediarios o aseguradoras cualquier dato necesario para esta reclamación o una relacionada con Medicare. Solicito que se realice el pago de beneficios autorizados en mi nombre por cualquier servicio proporcionado por el Proveedor a este Paciente. Cedo los beneficios pagaderos por servicios médicos al médico u organización que preste dichos servicios o autorizo a dicha organización médica a presentar una reclamación a Medicare en mi nombre. Entiendo que soy responsable de cualquier deducible del seguro médico y pagos compartidos.

Este documento sirve como confirmación de que deseo que yo mismo/mi hijo reciba servicios de Families First Counseling and Psychiatry.

Por la presente declaro que el cliente mencionado anteriormente es elegible para recibir los servicios como beneficiario de Medicaid en Maryland. Entiendo que estoy obligado por ley a proporcionar, en este momento, información sobre cualquier seguro alternativo que pueda cubrirme a mí o a mi hijo, y declaro que la siguiente cobertura puede ser aplicable.

Entiendo completamente que cualquier omisión deliberada o falta de informe preciso de toda la información del seguro puede resultar en que sea procesado por fraude a Medicaid. Además, reconozco que si cualquier información proporcionada aquí por mí resulta ser incorrecta o inexacta, puedo ser personalmente responsable del costo de los servicios que se me proporcionaron a mí/mi hijo.

Entiendo que es política de Families First Counseling and Psychiatry requerir que yo/mi hijo mantenga una relación con un terapeuta dentro de la clínica. Además de los servicios de terapia, los terapeutas mantienen la autorización para que su seguro pague sus reclamos y proporcionan los servicios necesarios de planificación del tratamiento. Entiendo que el incumplimiento de las citas requeridas con el terapeuta resultará en que no se me permita programar más citas con el psiquiatra ni recibir ninguna receta hasta que lo haya hecho.

Información para el Paciente sobre la Tarjeta de Crédito en Archivo

Hemos implementado una política que requiere tener una tarjeta de crédito en archivo. Como puede saber, el mercado actual de atención médica ha resultado en pólizas de seguro que cada vez más transfieren costos a usted, el asegurado. Algunos planes de seguro requieren deducibles y copagos en cantidades desconocidas para usted o para nosotros al momento de su visita.

De manera similar a los hoteles y agencias de alquiler de autos, se le pide un número de tarjeta de crédito al momento de registrarse y la información se mantendrá segura hasta que sus seguros hayan pagado su parte y nos hayan notificado el monto de su parte, entonces recibirá un estado de cuenta. Esta tarjeta puede ser cargada por las siguientes razones:

• Pagos de visitas no cobrados al inicio de su visita
• Cargos por no presentarse o cancelaciones tardías
• Discrepancias de seguro que no se resuelven dentro de los 90 días de la fecha de servicio
• Saldo pendiente mayor a 90 días de vencimiento

La recolección de información de tarjetas de crédito hace que la recolección de pagos sea más fácil, rápida y eficiente. Esto de ninguna manera comprometerá su capacidad de disputar un cargo o cuestionar la determinación de pago de su compañía de seguros.

Al firmar este documento, acepto y consiento los parámetros explicados en este Acuerdo Financiero y la política de Tarjeta de Crédito en Archivo.