Medical Care Authorization
I, the undersigned, upon oath do hereby solemnly swear and affirm, as follows:
(1) That I am the parent or parents of the child named above and as such have legal responsibility for his/her care and well- being.
(2) That Sooner SUCCESS and its approved medical volunteers are a trusted friend who by these presence, in our absence, are hereby authorized and empowered by us, jointly and individually, to act in our place and stead in any manner he/she chooses regarding medical, dental or other health care that our son/daughter named above, may require, including but not limited to any and all surgical, medical, dental, pharmacological or other such procedures that deems to be most beneficial to our son/daughter named above.
(3) I authorizeSooner SUCCESS and its approved medical volunteers to disclose any and all Protected Health Information concerning my son/daughter named above to any third party that may perform medical services on my son/daughter named above.
(4) I, my heirs, executors and assigned, hereby and forever discharge Sooner SUCCESS and its approved medical volunteers from any and all liability in law or in equity, and indemnify Sooner SUCCESS and its approved medical volunteers from any and all liability that may be asserted or realized by third parties, that may arise as a result of Sooner SUCCESS' performance hereunder.
(5) I understand that I will be financially responsible for any services rendered by third parties, and forever discharge Sooner SUCCESS and its approved medical volunteers from any financial responsibility for services rendered by third parties for any medical care that our son/daughter named above may so require.
(6) I understand that Sooner SUCCESS and its approved medical volunteers are not responsible for any medication that is left in the sole possession of our son/daughter named above.
(7) I may revoke this authorization at any time, in writing, except revocation will not apply to information already used or disclosed in response to this authorization. I may revoke this document by presenting my written revocation as provided in the Notice of Privacy Practices. Unless revoked or otherwise indicated, the automatic expiration date will be the day after the last day of the camp checked above.
(8) I release Sooner SUCCESS its agents, employees, and approved medical volunteers from any liability in connection with the use or disclosure or the protected health information covered by this authorization. The entity authorized to disclose the information will not be compensated by the recipient for the disclosure, except for the cost of copying and mailing as authorized by law.
(9) Information used or disclosed pursuant to this authorization may be subject to redisclosure by the recipient and no longer protected by federal law. However, the recipient may be prohibited from disclosing substance abuse information under the Federal Substance Abuse Confidentiality Requirements.
(10) I have the right to inspect the health information to be released pursuant to this authorization.
(11) I understand that the information authorized for release may include records that may indicate the presence of communicable or non-communicable disease. I further understand that my medical information may indicate that I have or have been treated for psychological or psychiatric conditions or substance abuse.//
Autorización de atención médica
Yo, el abajo firmante, juro y afirmo solemnemente lo siguiente:
(1) Que soy el padre o los padres del niño mencionado anteriormente y, como tal, tengo la responsabilidad legal de su cuidado y bienestar.
(2) Que Sooner SUCCESS y sus voluntarios médicos aprobados son amigos de confianza que, por su presencia en nuestra ausencia, están autorizados y facultados por la presente por nosotros, de manera conjunta e individual, para actuar en nuestro lugar y representación de cualquier manera que él/ella elija con respecto a la atención médica, dental u otra atención de salud que nuestro hijo/hija mencionado anteriormente pueda requerir, incluidos, entre otros, todos los procedimientos quirúrgicos, médicos, dentales, farmacológicos u otros procedimientos similares que se consideren más beneficiosos para nuestro hijo/hija mencionado anteriormente.
(3) Autorizo a Sooner SUCCESS y a sus voluntarios médicos aprobados a divulgar toda la información médica protegida sobre mi hijo/hija mencionado anteriormente a cualquier tercero que pueda realizar servicios médicos a mi hijo/hija mencionado anteriormente.
(4) Yo, mis herederos, ejecutores y cesionarios, por la presente y para siempre exonero a Sooner SUCCESS y a sus voluntarios médicos aprobados de toda responsabilidad legal o de equidad, e indemnizo a Sooner SUCCESS y a sus voluntarios médicos aprobados de toda responsabilidad que pueda ser reclamada o realizada por terceros, que pueda surgir como resultado del desempeño de Sooner SUCCESS en virtud del presente.
(5) Entiendo que seré financieramente responsable por cualquier servicio prestado por terceros, y eximo para siempre a Sooner SUCCESS y a sus voluntarios médicos aprobados de cualquier responsabilidad financiera por los servicios prestados por terceros para cualquier atención médica que nuestro hijo/hija nombrado/a anteriormente pueda requerir.
(6) Entiendo que Sooner SUCCESS y sus voluntarios médicos aprobados no son responsables de ningún medicamento que quede en posesión exclusiva de nuestro hijo/hija nombrado/a anteriormente.
(7) Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, por escrito, excepto que la revocación no se aplicará a la información ya utilizada o divulgada en respuesta a esta autorización. Puedo revocar este documento presentando mi revocación por escrito según lo dispuesto en el Aviso de prácticas de privacidad. A menos que se revoque o se indique lo contrario, la fecha de vencimiento automática será el día después del último día del campamento marcado anteriormente.
(8) Libero a Sooner SUCCESS, sus agentes, empleados y voluntarios médicos aprobados de cualquier responsabilidad en relación con el uso o la divulgación de la información médica protegida cubierta por esta autorización. La entidad autorizada para divulgar la información no será compensada por el destinatario por la divulgación, excepto por el costo de copia y envío según lo autorizado por la ley.
(9) La información utilizada o divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y ya no estará protegida por la ley federal. Sin embargo, se le puede prohibir al destinatario divulgar información sobre abuso de sustancias según los Requisitos federales de confidencialidad sobre abuso de sustancias.
(10) Tengo derecho a inspeccionar la información médica que se divulgará de conformidad con esta autorización.
(11) Entiendo que la información autorizada para divulgación puede incluir registros que puedan indicar la presencia de enfermedades contagiosas o no contagiosas. Entiendo además que mi información médica puede indicar que tengo o he recibido tratamiento por afecciones psicológicas o psiquiátricas o por abuso de sustancias.