Formulaire

1

Ton petit nom ?* Ce champ est obligatoire.(Je veux savoir à qui je parle, pas à un(e) inconnu(e) !)

Prénom

Nom de famille

2

Ton numéro de téléphone ?* Ce champ est obligatoire.(Promis, je ne vais pas te harceler 💌)

Indicatif national

Numéro de téléphone

3

Ton adresse e-mail ?* Ce champ est obligatoire.(Pour rester en contact)

exemple@exemple.com

4

Comment as-tu entendu parler de moi ?* Ce champ est obligatoire.

En fouillant sur Insta, la base, non ?

Sur Facebook !

Par une recommandation (génial, merci !)

5

Comment décrirais-tu ta peau au naturel (sans soin ni maquillage) ?* Ce champ est obligatoire.(Coche tout ce qui s’applique et montre moi qui tu es !)

Normale (plutôt équilibrée)

Mixte (grasse sur la zone T, sèche ailleurs)

Sèche (elle manque de souplesse et tiraille souvent)

Grasse (tendance aux brillances et imperfections)

Sensible / Réactive (rougeurs, picotements, inconfort)

Mature (perte de fermeté, rides marquées)

6

Comment se comporte ta peau au fil de la journée ?* Ce champ est obligatoire.

Elle reste stable

Elle brille rapidement

Elle a tendance à tirailler

Elle rougit facilement

Elle marque vite (ridules, cernes, imperfections qui laissent des traces)

7

Quelles sont tes préoccupations principales ?* Ce champ est obligatoire.(Coche tout ce qui s’applique)

Acné / Imperfections

Rougeurs / Sensibilité / Rosacée

Déshydratation (peau qui tire, manque d’éclat)

Rides / Perte de fermeté

Taches pigmentaires

Excès de sébum

Teint terne / fatigué

Points noirs / Pores dilatés

Cicatrices d’acné / Marques résiduelles

8

Ton alimentation est-elle plutôt équilibrée ?* Ce champ est obligatoire.

Oui, je fais attention à ce que je mange

J’essaie, mais ce n’est pas toujours évident

Non, j’ai une alimentation assez aléatoire

9

Consommes-tu régulièrement des aliments ultra-transformés, riches en sucre ou en produits laitiers ?* Ce champ est obligatoire.(Certains aliments peuvent influencer la peau, surtout en cas d’acné ou d’inflammation.)

10

Bois-tu suffisamment d’eau chaque jour ?* Ce champ est obligatoire.

Oui, au moins 1,5 L

J’essaie, mais j’oublie souvent

Pas vraiment… mais je vais y penser !

11

As-tu des variations hormonales qui influencent ta peau ?* Ce champ est obligatoire.

Oui, je remarque des changements à chaque cycle menstruel

Oui, ma peau a changé avec la grossesse ou le post-partum

Oui, j’ai des variations liées à un traitement hormonal (pilule, DIU, ménopause, etc.)

Non, je n’ai pas remarqué d’impact particulier

12

Comment gères-tu ton stress au quotidien ?* Ce champ est obligatoire.(Le stress chronique peut avoir un impact énorme sur la peau !)

Très bien, je suis plutôt zen

Ça dépend des périodes

Je suis souvent stressé(e), et ma peau le reflète

13

Comment est ton sommeil ?* Ce champ est obligatoire.(Le manque de sommeil peut accentuer les cernes, ternir le teint et favoriser l’inflammation.)

Je dors super bien (team marmotte 🦦)

J’ai un sommeil léger

Insomnies, réveils nocturnes… c’est compliqué 😴

14

Dans quel type d’environnement vis-tu ?* Ce champ est obligatoire.(Coche tout ce qui s’applique)

Milieu urbain (pollution, stress, climatisation…)

Campagne (air plus pur, mais exposition au soleil/vent…)

Climat humide (tendance aux brillances, pores dilatés)

Climat sec (tendance à la déshydratation, peau qui tire)

15

Appliques-tu une protection solaire quotidienne ?* Ce champ est obligatoire.

Oui, toujours

Oui, quand il fait beau

Non, jamais (je vais essayer de ne pas juger… 😅)

16

Es-tu régulièrement exposé(e) à la lumière bleue (écrans) ?* Ce champ est obligatoire.(Lumière des téléphones, ordinateurs… qui peut affecter la peau)

Oui, plusieurs heures par jour

Occasionnellement

Non, très peu

17

Quels types de produits utilises-tu actuellement ?* Ce champ est obligatoire.(Coche ce qui s’applique)

Nettoyant visage

Lotion / Tonique

Sérum

Crème hydratante

Crème solaire (SPF)

Masque visage

Gommage / Exfoliant

Huile végétale

Aucun

18

À quelle fréquence exfolies-tu ta peau ?* Ce champ est obligatoire.

Une fois par semaine

2 à 3 fois par semaine

Rarement / Jamais

19

Quelles marques et produits utilises-tu actuellement ?* Ce champ est obligatoire.(Parle moi d’eux, même si tu les aimes moyen, je dois savoir !)

20

Prends-tu des compléments alimentaires ?* Ce champ est obligatoire.(Coche tout ce qui s’applique)

Collagène

Zinc

Oméga 3

Probiotiques

Non

21

As-tu des traitements médicaux qui pourraient influencer ta peau ?* Ce champ est obligatoire.(Médicaments, hormones, contraception, traitements contre l’acné, etc.)

22

Montre-moi ta peau !* Ce champ est obligatoire.Pour un diagnostic encore plus précis, merci de joindre quelques photos : 📷 Une photo de ton visage au naturel (sans maquillage, sans filtre) 📷 Une photo de ton profil si besoin (pour voir la texture, les imperfections) (Tes photos resteront strictement confidentielles et serviront uniquement à affiner ton diagnostic.)

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