DECLARO ESTAR CIENTE QUE:
Medicamentos anti-angiogênicos / anti-VEGFs são indicados para uso oftálmico, por injeção intravítrea (dentro dos olhos);
Anti-VEGFs (anti-fator de crescimento endotelial vascular) são medicamentos que interferem no mecanismo responsável pela formação de neovascularização subrretiniana, interrompendo o crescimento de novos vasos sanguíneos anormais no olho que muitas vezes vazam fluidos e sangue para dentroda retina.
Podem ajudar a estabilizar, e em muitos casos, melhorar a perda da visão decorrente da DMRI exsudativa (Degeneração Macular Relacionada à Idade exsudativa), OVCR (Oclusão da Veia Central da Retina), ORVR (Oclusão do Ramo da Veia da Retina) ou EMD (Edema Macular Diabético);
Devo avisar meu médico caso tenha tido recentemente ou esteja com alguma infecção ou suspeita de infecção no olho ou ao redor do olho;
O uso de anti-VEGF (anti-fator de crescimento endotelial vascular) pode causar descolamento do epitélio pigmentado da retina;
Se meus olhos ficarem vermelhos, sensíveis à luz, se aparecer dor, se ocorrer alteração da visão, contatarei imediatamente meu oftalmologista;
Se você apresentar qualquer sinal de derrame, como fraqueza ou paralisia dos membros da face, dificuldade em falar ou entender,procure o hospital mais próximo imediatamente;
Em alguns pacientes, a pressão do olho pode aumentar;
Para mulheres, não se recomenda engravidar até, pelo menos, três meses depois de terminar o tratamento, assim como o uso emmulheres grávidas ou que estejam amamentando devem ser discutidos com o seu médico;
Existe um risco teórico de acontecimentos adversos sistêmicos incluindo hemorragias não oculares e acontecimentos tromboembólicos arteriais relacionados com a utilização de inibidores de VEGF;
Devo avisar meu médico caso tenha antecedentes de acidente vascular cerebral, de crises isquêmicas ou de enfarte do miocárdio;
Que, apesar de não possuir indicação descrita em bula, Bevacizumabe(AVASTIN) possui eficácia e segurança comprovadas por diversos estudos que vêm sendo conduzidos desde 2005.
Assim como a Anvisa autorizou o uso excepcional deste medicamento, de carátertemporário, no âmbito do Sistema Único de Saúde, para o tratamento da DMRI, segundo consta na RDC nº 111 publicada em Diário Oficial no dia 6 de setembro de 2016.
Declaro que recebi os esclarecimentos necessários a todas as dúvidas que apresentava em relação ao uso de anti-angiogênico que está sendo proposto, e informo meu CONSENTIMENTO para a realização.
Também autorizo a instituição a fazer uso das informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada.
Caso o paciente opte por desistir do tratamento ou revogar o termo deverá informar expressamente a sua desistência para o médico responsável, assumindo, dessa forma, os riscos pela interrupção do tratamento. O canal de comunicação poderá ser através de (22) 99619-1578.
Este termo possui validade até o fim do tratamento médico da Injeção Intravítrea.