marin rutin formu

1
kullanıcı sözleşmesi* Bu alan zorunludur.
2
ismin* Bu alan zorunludur.
Ad
Soyad
3
yaşın* Bu alan zorunludur.18 yaşın altındaysan, ebeveynlerine senin adına bu formu doldurmalarını ve son soruda "Ek pediatrik (18 yaş altı) destek ile" seçeneğini seçmelerini söyleyebilirsin.
4
cinsiyetin* Bu alan zorunludur.
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
5
e-posta adresin* Bu alan zorunludur.
ornek@ornek.com
6
boyun ve kilon* Bu alan zorunludur.
Lütfen buraya boyunu gir
Lütfen buraya kilonu gir
7
mesleğin* Bu alan zorunludur.
8
bildiğin herhangi bir alerjin var mı?* Bu alan zorunludur.
9
gündelik yaşam temponu nasıl tanımlarsın?* Bu alan zorunludur.
Hareketli ve fiziksel aktivitesi yoğun bir işte çalışıyorum
Bilgisayar başında çalışıyorum, fiziksel aktivitem yoğun değil
Fiziksel aktivitem ve ekran başında geçirdiğim süre dengeli
10
son 6 ay içinde kan değerlerine baktırdın mı?* Bu alan zorunludur.
Evet baktırdım, tüm değerlerim normal aralığın içindeydi
Evet baktırdım, bazı değerlerim normal aralık dışındaydı
Hayır baktırmadım
11
aralık dışında çıkan değerin neydi? bununla ilgili bir ilaç/takviye kullandın mı?lütfen referans dışında olan değerleri ve kullandığın ürünleri belirt
12
spor yapıyor musun?* Bu alan zorunludur.Ağır sporlar: ağırsiklet, koşu, basketbol, futbol vb. Hafif sporlar: yoga, pilates, yürüyüş, dans vb.
Evet haftada 1-2 ağır sporlar yapıyorum.
Evet haftada 1-2 hafif sporlar yapıyorum.
Evet haftada 2 den fazla hafif sporlar yapıyorum.
Evet haftada 2 den fazla ağır sporlar yapıyorum.
Hayır
13
özel bir beslenme şeklin var mı?* Bu alan zorunludur.
Vejetaryen besleniyorum
Vegan besleniyorum
Pesketaryen besleniyorum
Çölyak hastasıyım
Özel bir beslenme şeklim yok
Diğer
14
hastalanma sıklığını nasıl tanımlarsın?* Bu alan zorunludur.
Her kış en az 2'den fazla rahatsızlık geçiririm ve antibiyotik kullanmam gerekir
Her kış bir defa hastalanırım ve 1 defa antibiyotik kullanırım
Her kış grip/soğuk algınlığı gibi hastalıklara ait semptomlarım olur ama hafif atlatırım, antibiyotik kullanmam
Diğer
15
alkol ve/veya sigara kullanıyor musun?* Bu alan zorunludur.
İkisini de kullanmıyorum
Sadece sigara kullanıyorum (Günde 10 adetten az)
Sadece sigara kullanıyorum (Günde 10 adetten çok)
Sadece alkol kullanıyorum (Haftada 3 günden çok)
Sadece alkol kullanıyorum (Haftada 3 günden az)
Hem alkol hem sigara kullanıyorum
16
güncel stres seviyeni derecelendirebilir misin?* Bu alan zorunludur.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
hiç stresli hissetmiyorum
çok stresli hissediyorum
17
kronik bir rahatsızlığın var mı?* Bu alan zorunludur.
EVETHAYIR
18
kronik rahatsızlık haricinde, güncel olarak veya geçmişte, 6 aydan uzun süre kullandığın bir ilaç oldu mu?(ör: antidepresan, hormon tedavisi vs.)
EVETHAYIR
19
kronik rahatsızlığının ismi ve kullandığın ilaçların isimleri nedir?Takviye gıdalar, ilaçlarla etkileşime girip sağlığına zarar verebilir, bu nedenle kullandığın ilaçlar da göz önünde bulundurulmalıdır. Lütfen kullandığın tüm ilaçların ismini eksiksiz listele.
20
geçirdiğin hastalığın ve kullandığın ilaçların isimleri nedir?Takviye gıdalar, ilaçlarla etkileşime girip sağlığına zarar verebilir, bu nedenle kullandığın ilaçlar da göz önünde bulundurulmalıdır. Lütfen kullandığın tüm ilaçların ismini eksiksiz listele.
21
takviye gıdalarını hangi formda tercih ediyorsun?* Bu alan zorunludur.
tablet
gummy (jelibon)
kapsül
saşe (toz)
sıvı (shot veya şurup)
22
takviye gıda rutinini nasıl oluşturmak istersin?* Bu alan zorunludur.Sana özel olarak hazırlanan kişiselleştirilmiş rutininde, yaşam tarzında iyileştirmek/değiştirmek istediğin alanları seçebilirsin
Yalnızca kan değerlerimdeki eksiklik/fazlalıklar için
Ek bağışıklık desteği ile
Ek zayıflama desteği ile
Ek sindirim problemleri desteği ile
Ek anksiyete/kaygı desteği ile
Ek güzellik/cilt desteği ile
Ek PCOS (pollikistik over sendromu) desteği ile
Ek spor desteği ile
Ek gebelik desteği ile
Ek pediatrik (18 yaş altı) destek ile
Ek uyku düzeni desteği ile
Ek sınav/yoğun çalışma dönemi desteği ile
Ek kalp damar sağlığı desteği ile
Ek kolesterol desteği ile
Ek cinsel yolla bulaşan hastalık desteği ile
Ek kronik rahatsızlıklarım hakkındaki destekler ile
Diğer
23
takviye gıdanı nereden almayı tercih edersin?* Bu alan zorunludur.
EczanedenOnline satış kanallarından
24
bilgilerini koruyoruz* Bu alan zorunludur.
25
Marin ile ilgili duyurular, tanıtımlar, bültenler ve kampanyalarla ilgili olarak seninle iletişime geçmemizi ister misin?* Bu alan zorunludur.
EVETHAYIR
Should be Empty: