Spinal Flow Senteret — Kartleggingsskjema

  • Spinal Flow Senteret — Kartleggingsskjema

  • NB: (FYLLES KUN UT FØR BOOKING AV INNLEDENDE TIME)

    Dette er et skjema som fungerer som en kartlegging av din tilstand og situasjon ved start av behandling.
    Det er viktig at du svarer så ærlig og nøyaktig som mulig.

    *Opplysningene vil ikke bli brukt til andre formål enn oppgitt.
    **(Taushetsplikt og datasikkerhet (GDPR) blir ivaretatt)

  • Personalia

  • Fødselsdato:*
     - -
  • Hvor hørte du om Spinal Flow Senteret?*

  • Aktuelle medisinske opplysninger:

    La feltet være blankt om ikke spørsmålet er aktuelt 

  • Symptomer / Plager

  • Gi hvert symptom poeng mellom 0 og 3:
    0 = Ingen plager
    1 = Litt plager
    2 = En del plager
    3 = Store vesentlige plager (som påvirker deg daglig/hyppig eller begrenser livet ditt)

    Skriv gjerne en utfyllende tekst etterpå til de punktene du evt. ønsker å utdype.

  • Rows
  • Should be Empty: