ROCKET Connect - Application form

  • ROCKET Connect

    AANSOEKVORM

  • Hierdie aansoekvorm is onderhewig aan die ROCKET Connect Meestervoorwaardes en bepalings en van toepassing op die ROCKET Connect diens. Met die voltooiïng van hierdie aansoekvorm, bevestig u dat u die bepalings en voorwaardes gelees het, ten volle verstaan en daartoe instem om gebind te wees aan die Meestervoorwaardes en Bepalings. Verder bevestig u dat die inligting wat u hierin verskaf, waar en korrek is. Kontak ons gerus by ROCKET by 0860-FLIGHT (0860 354 448) indien u meer inligting oor die aansoekproses benodig.

  • MEDIESE FONDS BESONDERHEDE

    (HOOFLID)

  •    

       

       

  • Ons behou die reg om enige van die onkostes wat ons aangaan om die nodige diens aan u te verskaf vanaf u mediese fonds terug te eis, en u onderneem om ons daarmee by te staan. Indien die Mediese Fonds die eis weier, sal daar geen bykomende koste vir die kliënt wees nie

  • BENOEMDE BEGUNSTIGDES

    Sluit asseblief volledige ID/Paspoortnommers in. Enige lid wat toegang tot die paniek-toepassing wil hê, moet hul eie e-posadres verskaf.

  • BEGUNSTIGDE 1

  •    

        
      
              
      
       

       

       

       

  • BEGUNSTIGDE 2

  •    

        
      
              
      
       

       

       

       

  • BEGUNSTIGDE 3

  •    

        
      
              
      
       

       

       

       

  • BEGUNSTIGDE 4

  •    

        
      
              
      
       

       

       

       

  • BEGUNSTIGDE 5

  •    

        
      
              
      
       

       

       

       

  • BEGUNSTIGDE 6

  •    

        
      
              
      
       

       

       

       

  • BEGUNSTIGDE 7

  •    

        
      
              
      
       

       

       

       

  • BEGUNSTIGDE 8

  •    

        
      
              
      
       

       

       

       

  • BEGUNSTIGDE 9

  •    

        
      
              
      
       

       

       

       

  • BEGUNSTIGDE 10

  •    

        
      
              
      
       

       

       

       

  • BEGUNSTIGDE 11

  •    

        
      
              
      
       

       

       

       

  • U MAANDELIKSE DEBIET BEDRAG

  • KLIËNT BANK BESONDERHEDE

    (DEBIETORDER MAGTIGING)

  •       


          

       

  • OPSIONELE NOODHULP TASSIE AFLEWERINGSADRES

  •                

  • BETALINGSMAGTIGING

    BETAALBAAR AAN ROCKET HEMS:

  • DEBITEER ASSEBLIEF MY REKENING SOOS HIERBO AANGEDUI TEN GUNSTE VAN BRISK SOLUTIONS (PTY) LTD (T/A ROCKET HEMS) OP DIE EERSTE BESIGHEIDS-DAG VAN ELKE MAAND. EK IS DIE PERSOON WAT GEMAGTIG IS OM BETALINGS VANAF HIERDIE REKENING GOED TE KEUR, EN MY BESONDERHEDE IS:

  • * 

      
    Pick a Date*      *   

  • VERKLARING

    ROCKET gee om vir u en u geliefdes Geliewe uself vertroud te maak met die ROCKET Connect® diens en die meesterbepalings en voorwaardes, wat ook op ons webwerf beskikbaar is, synde dit belangrike inligting bevat. Besoek ons webwerf om ons privaatheidskennisgewing te lees en te sien hoe ons voldoen aan die Wet op die Beskerming van Persoonlike Inligting (POPIA). Dit sluit in wat ons insamel in terme van persoonlike inligting, waarom ons dit versamel, hoe ons dit versamel en waarvoor dit gebruik word (“privaatheidsbeleid”). Deur ons dienste en/of ons webwerf en/of ons ROCKET Connect toep te gebruik/in te teken, stem u in tot die bepalings in die privaatheidsbeleid. U stem in dat ons u persoonlike inligting mag verwerk vir onder andere (i) die doel om u toegang tot ons produkte/dienste, ons webwerf en/of ons ROCKET Connect toep te gee; en (ii) vir enige ander doel wat in die privaatheidsbeleid uiteengesit word.U kontrak is effektief vanaf die datum wat die eerste betaling ontvang is. U maandelikse intekening is vooruit betaalbaar en die eerste paaiement sal op ‘n pro rata basis verreken word vanaf die datum van die eerste debietorder. Indien die betalingsdag op ‘n Sondag of publieke vakansiedag val, sal die betaling vereffen word op die naasvolgende besigheidsdag. Indien onvoldoende fondse beskikbaar is vir die debietorder, mag ROCKET HEMS poog om die rekening te debiteer so gou die fondse wel beskikbaar is. Brisk Solutions (t/a ROCKET HEMS) se naam en rekeningnommer sal op die bankstaat reflekteer as verwysing van betaling. Kansellasie van die debietorder-magtiging sal nie die kansellasie van die kontrak tot gevolg hê nie. Indien ‘n bedrag regsmatig aan Rocket HEMS® verskuldig is, sal u nie geregtig wees op ‘n terugbetaling terwyl hierdie debietorder magtiging in werking is nie. Indien daar enige uitstaande betalings verkuldig is sal u ROCKET Connect diens beëïndig word en mag u rekening oorhandig word aan ‘n eksterne invorderings agentskap. Geen verandering mag sonder u geskrewe magtiging aan u rekening aangebring word nie.Dit is belangrik dat u die ROCKET HEMS meesterbepalings en voorwaardes, wat u ook op die ROCKET HEMS webwerf sal vind, lees en verstaan.Deur die ondergaande te teken erken u dat u die verklaring verstaan en daarmee in akoord is.

  • *   



    Pick a Date*      *   

  • Should be Empty: