Servicios de Manejo de Cuidado Crónico (CCM) - Acuerdo
Los servicios de Manejo de Cuidado Crónico (CCM) que Home Physicians Group me proporcionará bajo este acuerdo incluyen lo siguiente:
- Acceso a mi equipo de atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para necesidades urgentes, incluyendo acceso telefónico y otros medios de comunicación no presenciales (por ejemplo, correo electrónico),
- La posibilidad de obtener citas sucesivas y rutinarias con mi proveedor de atención primaria designado o un miembro de mi equipo de atención,
- Manejo de mis condiciones crónicas, incluyendo la programación oportuna de todos los servicios preventivos recomendados, conciliación de medicamentos y supervisión de mi manejo de medicamentos,
- Creación de un plan de atención integral para mis problemas de salud que sea específico para mí y coherente con mis elecciones y valores,
- Coordinación de mi atención mientras me desplazo entre distintos proveedores y entornos de atención médica, incluyendo:
- Referencias a otros proveedores de atención médica.
- Seguimiento después de visitar una sala de emergencias.
- Seguimiento después de ser dado de alta de un hospital u otra instalación, como un centro de enfermería especializada.
- Coordinación con proveedores de servicios clínicos en el hogar y la comunidad.
Mi firma a continuación indica mi comprensión y acuerdo para recibir los servicios de CCM, y que entiendo lo siguiente:
- Home Physicians Group ha sido designado por mi para proporcionarme los servicios de CCM y para presentar reclamaciones de pago a Medicare y otros aseguradores por dichos servicios,
- Recibiré una copia de mi plan de atención integral
- Autorizo a Home Physicians Group a comunicar electrónicamente mi información médica con otros proveedores tratantes como parte de la coordinación de atención en los servicios de CCM,
- Medicare y otros aseguradores solo pagarán a un profesional o práctica por los servicios de CCM prestados durante un mes calendario.
- Revoco cualquier consentimiento previo para los servicios de CCM antes de esta fecha
- Los servicios de CCM están sujetos al deducible y coseguro habitual de Medicare aplicado a mis servicios de la Parte B de Medicare. Puedo revocar este acuerdo en cualquier momento (con vigencia al final del mes calendario actual) y puedo optar por recibir estos servicios de otro proveedor o no recibir servicios de CCM en absoluto después del mes calendario en que revoque este acuerdo.