Le damos la bienvenida a usted y a su hijo a ser parte de nuestra Clínica Lion's de Mid-Delta Health Systems. Ofrece a estudiantes y profesores acceso a servicios de atención primaria. Mid-Delta Health Systems, Inc. (MDHS) es un centro de salud calificado a nivel federal con ubicaciones de servicio en Clarendon, DeWitt y Stuttgart, junto con Lion's Clinic. Los padres/tutores siempre son bienvenidos a las citas, pero no es necesario que estén presentes siempre que se completen y envíen estos formularios.
Cómo funciona la clínica Lion's de Mid-Delta Health Systems: una vez que se reciban los consentimientos y el historial completos del estudiante (enlace a continuación), podemos comenzar a cuidar a su hijo para recibir los servicios aprobados. Intentaremos notificarle sobre la cita de su hijo y comunicarnos con usted por teléfono para brindarle información sobre su visita. Si el padre/tutor ha firmado los consentimientos y no se le puede localizar por teléfono para discutir la cita, MDHS proporcionará un resumen de la visita de atención para enviar a casa a los padres sobre la visita del niño.
Ya es paciente de MDHS: Si ya es paciente de MDHS, le pedimos que aún así complete estos formularios porque parte de la información varía de nuestro formulario estándar de registro de pacientes.
Para comenzar, firme y feche a continuación y luego haga clic en Siguiente.

Si no tiene seguro médico o tiene preguntas sobre facturación, comuníquese con la Clínica Móvil de Mid- Delta Health Systems al número que se proporciona con este paquete. Si hay algún cambio en el seguro después de completar este formulario, por favor póngase en contacto con la clínica para actualizar.

 El MDHS exige que uno de los padres o el tutor legal otorgue un permiso específico si un niño menor de edad va a recibir tratamiento cuando el niño está acompañado por alguien que no sea el padre o el tutor legal. Cuando uno de los padres o el tutor legal no esté disponible de inmediato y no se haya dado el consentimiento anticipado, no se demorará la atención de emergencia, pero se requerirá el consentimiento verbal y la autorización lo antes posible para el tratamiento. El MDHS también es consciente de que usted puede tener familiares o personas importantes con las que desee que su proveedor hable en relación con la información sobre la atención médica de su hijo. Sin su consentimiento por escrito, no podemos divulgar ninguna información a nadie, excepto para los fines descritos en la ley de privacidad HIPAA. La(s) persona(s) aquí indicada(s) está(n) autorizada(s) por mí a dar su consentimiento en persona para recibir tratamiento médico y para que la Clínica Lion's de Mid-Delta Health Systems se ponga en contacto con ella(s) en relación con los resultados de las citas y otra información relativa a mi hijo(a). Esta autorización estará vigente hasta que yo la revoque por escrito. Esta persona también puede firmar cualquier consentimiento o reconocimiento necesario en mi nombre, incluyendo la responsabilidad del pago (se debe intentar contactar a los padres o tutores legales para la administración de vacunas).

Por favor, lea y firme el consentimiento que figura a continuación.

Doy mi consentimiento para que mi hijo reciba servicios de atención médica proporcionados por el personal de Mid-Delta Health Systems Lion's Clinic. Los servicios podrían incluir el tratamiento de enfermedades o lesiones, incluyendo medicamentos de venta libre o recetas necesarias, exámenes de niño sano, vacunas apropiadas, citas de telesalud para salud médica y del comportamiento, y evaluaciones apropiadas del comportamiento - a menos que se necesiten servicios de emergencia. Entiendo que se hará todo lo posible para contactarme antes de cualquier tratamiento que requiera el consentimiento de los padres. NOTIFICARÉ POR ESCRITO A LA CLÍNICA DEL LEÓN DE MID-DELTA HEALTH SYSTEMS SI DESEO RETIRAR A MI HIJO DEL PROGRAMA DE SALUD. Con el fin de proporcionar una atención médica óptima a su hijo, entiendo que es necesario que la enfermera de la escuela y el personal escolar designado participen en la atención de mi hijo, incluyendo facilitar las visitas con el proveedor de la Clínica Lion's de Mid-Delta Health Systems.

Mid-Delta Health Systems se compromete a garantizar la privacidad y confidencialidad del paciente. Esta organización recopila, utiliza y divulga información médica personal sólo de conformidad con las leyes estatales y federales y con su autorización personal. Por favor, comprenda que esto puede incluir la recopilación de otras fuentes de información disponibles, como el historial de medicamentos y recetas y la verificación de la elegibilidad para el seguro. Mid-Delta Health Systems participa en programas como SHARE (State Health Alliance for Records Exchange) para compartir y recibir su información médica en todo el estado entre sus médicos, hospitales, laboratorios, centros de radiología y otros proveedores de atención médica a través de medios electrónicos seguros. Con acceso a su información médica actualizada, su médico puede proporcionarle una atención sanitaria más segura y eficaz, adaptada a sus necesidades médicas personales. Si desea excluirse, debe solicitar y cumplimentar un formulario de exclusión a su proveedor de asistencia sanitaria. También puede excluir a su hijo menor de edad (menor de 18 años) siguiendo el mismo procedimiento.

Medicamentos actuales (incluya vitaminas/flúor/suplementos):

Indique los especialistas a los que acude actualmente su hijo:

Es necesario que le hagamos preguntas personales para poder ofrecerle un descuento en sus gastos médicos/dentales. Esta información se mantendrá archivada en nuestra clínica de forma estrictamente confidencial. Debe verificar sus ingresos al menos una vez al año. La prueba de ingresos del hogar puede incluir: Su declaración anual de impuestos y/o una copia de su formulario W-2 1 talón de cheque de pago actual Una copia de sus cheques del seguro social Cheques o documentos u Otros ingresos que pueda recibir Sus ingresos anuales del hogar se utilizarán para calcular el nivel de su descuento.

Declaro que la información anterior es verdadera y he dado permiso a MDHS para investigar cualquier información dada en esta solicitud. Entiendo que esta información se mantendrá en estricta confidencialidad. También entiendo que si mis ingresos cambian, debo notificarlo a la recepcionista en mi próxima visita.

Si NO desea solicitar nuestra Escala móvil de tarifas:

Mid-Delta es un Centro de Salud Federalmente Calificado. Estamos obligados a obtener información sobre los ingresos familiares para fines de información. Por favor indique el ingreso anual de su familia. Esto nos ayuda a reportar los datos de ingresos, incluso si usted no está solicitando la escala de tarifas.