DSMES Pre-Assessment Survey / Encuesta de preevaluación de DSMES

DSMES Pre-Assessment Survey / Encuesta de preevaluación de DSMES

Any information gathered here is intended to inform the learning needs of the participant and inform the education plan within DSMES. Questions have been adapted from validated tools and resources and follow a standardized format. Thank you for participating in this program and we look forward to going on this journey with you to manage living with diabetes. / Toda la información recopilada aquí tiene como objetivo informar las necesidades de aprendizaje del participante y fundamentar el plan educativo dentro de DSMES. Las preguntas se han adaptado a partir de herramientas y recursos validados y siguen un formato estandarizado. Gracias por participar en este programa y esperamos emprender este viaje con usted para gestionar la vida con diabetes.
About You / Acerca de Usted
Today's Date / la fecha de hoy

MonthDayYear
Date
Full Name / nombre completo

First Name / el primer nombreLast Name / el apellido
Do you have any cultural or religious practices or beliefs that influence how you care for your diabetes? / ¿Tiene alguna práctica o creencia cultural o religiosa que influya en la forma en que cuida su Diabetes?
If Yes, please describe / Si contesta sí, por favor describa:
What is your primary language? / ¿Cuál es su idioma principal?

Other
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Health Coping / Estrategias de Lidiar con su Salud
Who supports you in coping with daily demands of managing diabetes? (check all that apply) / ¿Quién le apoya para hacer frente a las demandas diarias del control de la Diabetes? (marque todo lo que corresponda)

Other
Respond to the following statements by answering ofter true, sometimes true, or never true. / Contestar a lo siguiente, respondiendo: a menudo verdadero, a veces verdadero o nunca verdadero.
Diabetes gets in the way of the rest of my life / La Diabetes se interpone en el camino el resto de mi vida:
Feeling overwhelmed by taking care of my diabetes / Me siento abrumado(a) por el cuidado de mi Diabetes:
Feeling that I am often failing with my diabetes care / Siento que a menudo estoy fallando con el cuidado de mi Diabetes:
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Being Active / Estar Activo
On how many of the last SEVEN DAYS did you participate in at least 30 minutes of physical activity? / ¿En cuantos de los últimos SIETE DIAS usted ha participado al menos 30 minutos en actividad física?
Total minutes of continuous activity, including walking / Total de minutos de actividad continua, incluyendo caminar
How often do you participate in a specific exercise session (such as swimming, walking, biking, etc.) other than what you do around the house or as part of your work? / ¿Con qué frecuencia participa en una sesión de ejercicio específica? (incluyendo natación, caminar, ciclismo) aparte del que hace en la casa o como parte de su trabajo?
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Healthy Eating / Alimentación Saludable
Do you follow a specific eating plan? / ¿Sigue un plan de alimentación específico?
If yes, on how many of the last SEVEN DAYS did you follow your eating plan? / Si contesta sí, ¿En cuántos de los últimos SIETE DÍAS siguió su plan de alimentación?
On how many of the last SEVEN DAYS did you eat five or more servings of fruits and vegetables? / En cuantos de los últimos SIETE DIAS usted comió cinco o más porciones de frutas y verduras?
On how many of the last SEVEN DAYS did you eat read meat or full-fat dairy foods? / En cuantos de los últimos SIETE DIAS usted comió carnes rojas o lácteos enteros?
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Taking Medication / Tomar Medicamentos
Do you take prescribed diabetes medication? / ¿Toma usted medicamentos para la Diabetes?
If yes, check all that apply / Si contesta si, marque todos los que aplican:
On how many of the last SEVEN DAYS did you take your medication(s) and/or injection(s)? / ¿En cuantos de los últimos SIETE DIAS, usted se ha tomado su medicamento y/o inyecciones?
On how many of the last SEVEN DAYS did you miss taking one or more of your medication(s) and/or injection(s) / ¿En cuantos de los últimos SIETE DIAS, usted no ha tomado uno o más de sus medicamentos y/o inyecciones?
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Monitoring / Monitoreo
Do you check your blood sugar with a glucose meter or continuous glucose monitor (CGM) / ¿Revisa usted su nivel de azúcar en la sangre con un medidor de glucosa o un monitor continuo deglucosa (MCG)?
If Yes, how often do you usually check your blood sugar levels daily? / ¿Si contesta sí, usualmente cuan seguido revisa usted sus niveles de azucar en la sangre?
Have you kept a food or activity log/diary before? / ¿Has llevado un registro de alimentos o actividades antes?
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Problem Solving / Resolución de Problemas

Please rate your agreement with the following statements / Por Favor, califique su acuerdo con las siguientes declaraciones:
I know what to do when my blood sugar levels go higher or lower than it should be. / Sé qué debo hacer cuando mi nivel de azúcar en la sangre sube o baja de lo que debería ser.
I know when changes in my diabetes mean I should visit the doctor. / Sé que los cambios en mi Diabetes significan que debo visitar al médico.
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DSMES Plan / Plan DSMES
Please check all areas that you are most interested in learning about / Favor de marcar todas las áreas en las cuales usted está más interesado en aprender:

Other
List goals, questions, concerns, or comments for your DSMES Team / Anote sus metas, preguntas o preocupaciones para su equipo de DSMES:
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About You / Acerca de Usted