DSMES Post-Assessment Survey
Any information gathered here is intended to inform the learning needs of the participant and inform the education plan within DSMES. Questions have been adapted from validated tools and resources and follow a standardized format. Thank you for participating in this program and we look forward to going on this journey with you to manage living with diabetes. / Toda la información recopilada aquí tiene como objetivo informar las necesidades de aprendizaje del participante y fundamentar el plan educativo dentro de DSMES. Las preguntas se han adaptado a partir de herramientas y recursos validados y siguen un formato estandarizado. Gracias por participar en este programa y esperamos emprender este viaje con usted para gestionar la vida con diabetes.
About You / Acerca de Usted
Today's Date / la fecha de hoy
-
Month
-
Day
Year
Date
Full Name / nombre completo
First Name / el primer nombre
Last Name / el apellido
Do you have any cultural or religious practices or beliefs that influence how you care for your diabetes? / ¿Tiene alguna práctica o creencia cultural o religiosa que influya en la forma en que cuida su Diabetes?
Yes / Si
No / No
If Yes, please describe / Si contesta sí, por favor describa:
What is your primary language? / ¿Cuál es su idioma principal?
English / Ingles
Spanish / Español
Other
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Reducing Risk / Reducción de Riesgo
What type of diabetes do you live with? / ¿Qué tipo de Diabetes tiene?
Please Select
Pre-diabetes
Type 1 / Tipo 1
Type 2 / Tipo 2
Gestational / Gestacional
Other / Otro
When did you find out you have diabetes or prediabetes? / ¿Cuando fue diagnosticado(a) con Diabetes?
If you do not know the exact date, please use the approximate month and year, or just the year. / Si no sabe la fecha exacta, utilice el mes y año aproximados, o simplemente el año.
Have you had diabetes self-management education (DSMES) before? / ¿Ha recibido educación para el autocontrol de la Diabetes (DSMES-siglas en inglés) antes?
Yes / Si
No / No
Unsure / No estoy seguro(a)
How often do you have high blood sugar levels? / ¿Con qué frecuencia tiene un nivel alto de azúcar en la sangre?
Please Select
Everyday / Todos los dias
A few times per week / Algunas veces en la semana
A few times per month / Algunas veces en el mes
Never / Nunca
Unsure / No estoy seguro(a)
How often do you have low blood sugar levels? / ¿Con que frecuencia tiene un niel bajo de azucar en la sangre?
Please Select
Everyday / Todos los dias
A few times per week / Algunas veces en la semana
A few times per month / Algunas veces en el mes
Never / Nunca
Unsure / No estoy seguro(a)
Do you smoke, vape, or chew? / ¿Usted Fuma?
Yes / Si
No / No
Do you drink alcoholic beverages? ¿Bebes bebidas alcohólicas?
Yes / Si
No / No
In the past 12 months have you been to the emergency room because of diabetes? / En los últimos 12 meses ha estado usted en la sala de emergencias a causa de la Diabetes?
Yes / Si
No / No
Unsure / No estoy seguro(a)
In the past 12 months have you been admitted to the hospital because of diabetes? / ¿En los últimos 12 meses ha estado usted hospitalizado(a) por causa de la Diabetes?
Yes / Si
No / No
Unsure / No estoy seguro(a)
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Health History / Historial de Salud
Do physical limitations interfere with your ability to manage your diabetes, get physical activity, or enjoy things that you like to do? / ¿Las limitaciones físicas interfieren con su capacidad para controlar su Diabetes, hacer actividadfísica o disfrutar de las cosas que le gusta hacer?
Yes / Si
No / No
Unsure / No estoy seguro(a)
If Yes, which of the following applies (check all that apply) / Si contesta sí, por favor indique (marque todo lo que corresponda):
Hearing / Oir
Vision / Ver
Dexterity/Use of Hands / Destreza/uso de las manos
Feet / Pies
General Pain / Dolor
Other
In the past year, have you experienced any of the following (check all that apply) / ¿Cuál de las siguientes pruebas ha tenido o hecho en el último año? (marque todo lo que corresponda):
Dilated Eye Exam / Examen de la vsta con dilatación de pupila
Dental Exam / Examen dental
A1C Checked / Prueba A1C
Blood Pressure Checked / Revisión de presión arterial
Cholesterol Checked / Prueba de colesterol
Feet Assessment / Revisión de sus pies
Stopped Smoking / dejó de fumar
Stopped Drinking / dejó de beber
Other
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Health Coping / Estrategias de Lidiar con su Salud
Who supports you in coping with daily demands of managing diabetes? (check all that apply) / ¿Quién le apoya para hacer frente a las demandas diarias del control de la Diabetes? (marque todo lo que corresponda)
Spouse / Esposo(a)
Family / Familia
Friends/Coworkers / Amigos/Compañeros de trabajo
Support Group / Grupos de apoyo
Diabetes Care & Education Specialist / Especialista en Educación y Cuidadode la Diabetes
Healthcare Professional / Cuidador de la Salud Profesional
Professional Caregiver / Cuidador(a) profesional
Other
Respond to the following statements by answering ofter true, sometimes true, or never true. / Contestar a lo siguiente, respondiendo: a menudo verdadero, a veces verdadero o nunca verdadero.
Diabetes gets in the way of the rest of my life / La Diabetes se interpone en el camino el resto de mi vida:
Please Select
Often True
Sometimes True
Never True
Feeling overwhelmed by taking care of my diabetes / Me siento abrumado(a) por el cuidado de mi Diabetes:
Please Select
Often True
Sometimes True
Never True
FeelFeeling that I am often failing with my diabetes care / Siento que a menudo estoy fallando con el cuidado de mi Diabetes:ing that I am often failing with my diabetes care:
Please Select
Often True / A menudo verdadero
Sometimes True / A veces verdadero
Never True / nunca verdadero
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Being Active / Estar Activo
On how many of the last SEVEN DAYS did you participate in at least 30 minutes of physical activity? / ¿En cuantos de los últimos SIETE DIAS usted ha participado al menos 30 minutos en actividad física?
Total minutes of continuous activity, including walking / Total de minutos de actividad continua, incluyendo caminar
How often do you participate in a specific exercise session (such as swimming, walking, biking, etc.) other than what you do around the house or as part of your work? / ¿Con qué frecuencia participa en una sesión de ejercicio específica? (incluyendo natación, caminar, ciclismo) aparte del que hace en la casa o como parte de su trabajo?
Every day / Todos los días
A few times per week / Algunas veces en la semana
A few times per month / Algunas veces en el mes
Never / Nunca
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Healthy Eating / Alimentación Saludable
Do you follow a specific eating plan? / ¿Sigue un plan de alimentación específico?
Yes / Si
No / No
Unsure / No estoy seguro(a)
If yes, on how many of the last SEVEN DAYS did you follow your eating plan? / Si contesta sí, ¿En cuántos de los últimos SIETE DÍAS siguió su plan de alimentación?
On how many of the last SEVEN DAYS did you eat five or more servings of fruits and vegetables? / En cuantos de los últimos SIETE DIAS usted comió cinco o más porciones de frutas y verduras?
On how many of the last SEVEN DAYS did you eat read meat or full-fat dairy foods? / En cuantos de los últimos SIETE DIAS usted comió carnes rojas o lácteos enteros?
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Taking Medication / Tomar Medicamentos
Do you take Do you take prescribed diabetes medication? / ¿Toma usted medicamentos para la Diabetes?prescribed diabetes medication?
Yes / Si
No / No
Unsure / No estoy seguro(a)
If yes, check all that apply / Si contesta si, marque todos los que aplican:
pills / pastillas
injections / inyecciones
insulin / insulina
supplements / suplementos
On how many of the last SEVEN DAYS did you take your medication(s) and/or injection(s)? / ¿En cuantos de los últimos SIETE DIAS, usted se ha tomado su medicamento y/o inyecciones?
On how many of the last SEVEN DAYS did you miss taking one or more of your medication(s) and/or injection(s) / ¿En cuantos de los últimos SIETE DIAS, usted no ha tomado uno o más de sus medicamentos y/o inyecciones?
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Monitoring Monitoreo
Do you check your blood sugar with a glucose meter or continuous glucose monitor (CGM) / ¿Revisa usted su nivel de azúcar en la sangre con un medidor de glucosa o un monitor continuo deglucosa (MCG)?
Yes / Si
No / No
Unsure / No estoy seguro(a)
If Yes, how often do you usually check your blood sugar levels daily? / ¿Si contesta sí, usualmente cuan seguido revisa usted sus niveles de azucar en la sangre?
Have you kept a food or activity log/diary before? / ¿Has llevado un registro de alimentos o actividades antes?
Yes / Si
No / No
Unsure / No estoy seguro(a)
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Problem Solving / Resolución de Problemas
Please rate your agreement with the following statements / Por Favor, califique su acuerdo con las siguientes declaraciones:
I know what to do when my blood sugar levels go higher or lower than it should be. / Sé qué debo hacer cuando mi nivel de azúcar en la sangre sube o baja de lo que debería ser.
Yes / Si
No / No
Unsure / No estoy seguro(a)
I know when changes in my diabetes mean I should visit the doctor. / Sé que los cambios en mi Diabetes significan que debo visitar al médico.
Yes / Si
No / No
Unsure / No estoy seguro(a)
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DSMES Plan / Plan DSMES
Please check all areas that you are most interested in learning about / Favor de marcar todas las áreas en las cuales usted está más interesado en aprender:
What is Diabetes? / ¿Que es la Diabetes?
Healthy Coping / Estrategia Saludables
Healthy Eating / Alimentación Saludables
Being Active / Estar Activo(a)
Taking Medication / Tomar los Medicamentos
Reducing Risk / Reducir los Riesgos
Monitoring / Monitoreo
Problem Solving / Resolución de problemas
Other
List goals, questions, concerns, or comments for your DSMES Team / Anote sus metas, preguntas o preocupaciones para su equipo de DSMES:
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