Formulaire de reconnaissance des risques pour les balades en cyclopousse offertes par À vélo sans âge Vallée-du-Richelieu
Note: Ce formulaire doit être rempli et signé avant d'embarquer dans le cyclopousse.
Nom du passager
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Prénom
Nom de famille
Nom du proche aidant (si applicable)
Prénom
Nom de famille
Date
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-
Mois
-
Jour
Année
Date
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Nous vous remercions de choisir notre service de cyclopousse. Afin d'assurer votre sécurité et celle de nos conducteurs, nous vous prions de lire et de signer ce formulaire de reconnaissance des risques.
1. Sécurité et responsabilités
Je comprends que bien que toutes les précautions de sécurité soient prises, il existe des risques inhérents associés à l'utilisation d'un cyclopousse, y compris, mais sans s'y limiter, des chutes, des collisions et des blessures résultant de mouvements brusques.
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Je comprends
J'accepte de suivre toutes les instructions données par le conducteur du cyclopousse pour assurer ma sécurité.
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J'accepte
Je confirme que le poids maximal des passagers sur la banquette du cyclopousse n'excédera pas 350 lbs / 158 kg
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Je confirme
2. État de santé
Je confirme que je suis physiquement capable de participer à cette activité et que je n'ai pas de conditions médicales qui pourraient être aggravées par ce type d'activité.
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Je confirme
Si je suis un proche aidant signant pour le passager, je confirme que le passager est physiquement capable de participer à cette activité et n'a pas de conditions médicales qui pourraient être aggravées par ce type d'activité.
Je confirme
3. Consentement et assurances
L’organisme À vélo sans âge a une assurance responsabilité civile pour couvrir les incidents éventuels.
Je consens à ce que les informations médicales d'urgence soient partagées avec le conducteur du cyclopousse si nécessaire.
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Je consens
4. Limitation de responsabilité
Je reconnais que je participe à cette activité de mon plein gré et à mes propres risques.
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Oui
Je comprends que l’organisme À vélo sans âge, ses bénévoles, employés et ses représentants ne peuvent être tenus responsables des blessures, pertes ou dommages subis pendant l'utilisation du cyclopousse, sauf en cas de faute lourde ou de négligence grave.
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Je comprends
5. Engagement à informer
J'accepte d'informer le conducteur du cyclopousse de tout inconfort ou problème de santé ressenti avant ou pendant la course.
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J'accepte
6. Durée
Je comprends que ce formulaire de consentement n’est valide que pour la saison en cours.
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Je comprends
Signature du passager (ou du proche aidant si applicable)
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Signature du proche aidant (si applicable)
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Contact en cas d'urgence
Nom du contact en cas d'urgence
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Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone du contact en cas d'urgence
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Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
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