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Pré-inscription Auto-école Bonne Route

18questions

1
Nom et Prénom(s) du représentant légal de l'élève mineur(e)* Ce champ est obligatoire.
M.
M.
Mme.
Préfixe
Prénom
Deuxième prénom
Nom de famille
2
Informations sur le représentant légal* Ce champ est obligatoire.
Adresse du représentant légal
Email du représentant légal
Numéro de téléphone du représentant légal
3
Nom et Prénom(s) de l'élève* Ce champ est obligatoire.
M.
M.
Mme.
Préfixe
Prénom
Deuxième prénom
Nom de famille
4
Adresse de l'élève si différente des représentants légaux : Numéro et rue Complément Ville Code postal
Email de l'élève : Email *
Numéro de téléphone de l'élève : Numéro de téléphone *
5
Si né(e) hors de France : Ville
6
Pièce d'identité de l'élève recto et verso* Ce champ est obligatoire.
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7
Pièce d'identité du représentant légal recto et verso
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8
Si avez-vous le permis AM / A1, merci de joindre le recto et le verso du permisRecto-verso du permis AM / A1
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9
Plaquette complète avec numéro E-photo* Ce champ est obligatoire.2 photos, avec 1 un numéro jamais utilisé pour une autre demande
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10
OPTION 1 /2 Justificatif de domicile au nom et prénom de l'élève majeur(e)* Ce champ est obligatoire.De moins de 6 mois et dans le cas contraire, passer à la question suivante
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11
OPTION 2 /2 Attestation d'hébergement signée par l'hébergeant et l'hébergé(e) : à télécharger et joindre + pièce d'identité de l'hébergeant.De moins de 6 mois. Joindre également un justificatif de domicile au nom de l'hébergeant (question suivante)
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12
OPTION 2 /2 Joindre également un justificatif de domicile au nom de l'hébergeant - Facture datant de moins de 3 mois : eau, électricité, gaz ou téléphone, fixe ou mobile - Avis d’imposition ou de non-imposition - Quittance d’assurance (incendie, risques locatifs ou responsabilité civile pour le logement) - Titre de propriété ou quittance de loyer
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13
JDC (Journée Défense et Citoyenneté) - élève né(e) en France et de moins de 25 ans
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14
ASSR2 (Attestation Scolaire de Sécurité Routière 2) ou ASR faite en Greta (Attestation de Sécurité Routière) – élève de moins de 21 ans
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15
Dans le cas d'élèves ayant déjà le codeAttestation d'inscription au permis de conduire (AIPC) + le résultat du code
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16
Pour la demande préfectorale, le candidat déclare être en instance d'examen :
Oui
Non
Dans le même ou un autre département
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
Pour la même ou une autre catégorie
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
Comprendre et lire couramment le français
Row 2, Colonnes 0
Row 2, Colonnes 1
Devoir conduire un véhicule aménagé
Row 3, Colonnes 0
Row 3, Colonnes 1
Dans le même ou un autre département
Pour la même ou une autre catégorie
Comprendre et lire couramment le français
Devoir conduire un véhicule aménagé
Oui
Row 0, Colonnes 0
Non
Row 0, Colonnes 1
Oui
Row 1, Colonnes 0
Non
Row 1, Colonnes 1
Oui
Row 2, Colonnes 0
Non
Row 2, Colonnes 1
Oui
Row 3, Colonnes 0
Non
Row 3, Colonnes 1
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17
Pour la demande préfectorale, le candidat est :
Oui
Non
Porteur d’un dispositif de correction de la vision (verres<br>correcteurs, lentilles de contact…)
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Row 0, Colonnes 1
Atteint à sa connaissance d’une affection et/ou d’un<br>handicap susceptible d’être incompatible avec l’obtention ou<br>le maintien du permis de conduire ou de donner lieu à la<br>délivrance d’un permis de conduire à validité limitée
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
Titulaire d’une pension d’invalidité civile ou militaire
Row 2, Colonnes 0
Row 2, Colonnes 1
Porteur d’un dispositif de correction de la vision (verres<br>correcteurs, lentilles de contact…)
Atteint à sa connaissance d’une affection et/ou d’un<br>handicap susceptible d’être incompatible avec l’obtention ou<br>le maintien du permis de conduire ou de donner lieu à la<br>délivrance d’un permis de conduire à validité limitée
Titulaire d’une pension d’invalidité civile ou militaire
Oui
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Non
Row 0, Colonnes 1
Oui
Row 1, Colonnes 0
Non
Row 1, Colonnes 1
Oui
Row 2, Colonnes 0
Non
Row 2, Colonnes 1
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18
Le candidat a choisi de suivre une formation* Ce champ est obligatoire.
Traditionnel
Apprentissage anticipé de la conduite (AAC)
Conduite supervisée
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