Camposcuola ACR - I-II MEDIA
Santa Fosca (BL) | 25 luglio - 1 agosto 2026 | Parrocchia di Casale sul Sile
Dati dell'ISCRITTO/A
Compilare tutti i campi con i dati del ragazzo/a che si intende iscrivere.
Nome e Cognome ISCRITTO/A
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Nome
Cognome
Classe frequentata A.S. 2025/2026
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Seleziona
I media
II media
Data di Nascita
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/
Giorno
/
Mese
Anno
Luogo di Nascita
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Codice Fiscale
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SCRIVERE IN MAIUSCOLO
Indirizzo di Residenza
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Indirizzo
Città
Provincia
C.A.P.
Cellulare
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Email
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Confirmation Email
Indicare un indirizzo email dove ricevere le comunicazioni.
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Dati dei Genitori/Tutore
Completare i campi di almeno uno dei genitori.
Nome e Cognome
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Nome
Cognome
In qualità di
*
Seleziona
PADRE
MADRE
TUTORE
Cellulare
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Nome e Cognome
Nome
Cognome
In qualità di
Seleziona
PADRE
MADRE
TUTORE
Cellulare
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
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Scheda di Iscrizione: DATI SANITARI
Con l'inserimento dei dati del ragazzo/a che si sta iscrivendo. Le informazioni di seguito riportate saranno utilizzate e comunicate esclusivamente a quelle persone che per motivi di servizio devono conoscere la storia sanitaria dei ragazzi (capo campo, assistente ecclesiastico e medici) nel rispetto della vigente normativa in materia di trattamento dei dati personali (privacy).
Patologie pregresse
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Morbillo
Parotite
Pertosse
Rosolia
Varicella
Scarlattina
NESSUNA
Altro
Patologia in atto
*
Allergie
*
Farmaci
Pollini
Polveri
Muffe
Alimenti
Veleno d'insetti
NESSUNA
Altro
Indicazione per esteso di allergie, intolleranze, diete particolari
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Terapie in corso
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Apparecchi protesici o altri ausili
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Nelle seguenti occasioni (febbre, piccole ustioni, punture d'insetti, contusioni, distorsioni, altro) assume i seguenti farmaci, dei quali è personalmente dotato:
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Dichiaro che l'iscritto/a è portatore di apparecchiature elettriche, elettroniche, meccaniche, di protesi o corpi estranei in materiale ferromagnetico che rendono controindicato l’esame RSM (Risonanza Magnetica Nucleare):
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SI
NO
Dichiaro che l'iscritto/a ha presentato reazioni allergiche ai mezzi di contrasto o ad altri farmaci usati negli esami diagnostici o in indagini radiologiche:
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SI
NO
Se sì alla precedente indicare le circostanze e il farmaco:
Consenso al Trattamento dei dati
Autorizzo il trattamento dei dati personali solo ed esclusivamente per le finalità di iscrizione e organizzazione del camposcuola 2023, in ottemperanza delle leggi vigenti in materia di Tutela della Privacy – D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003 e succ. aggiornamenti. L’informativa è consultabile nel sito della Parrocchia Santa Maria Assunta in Casale sul Sile al link https://casale.parrocchiecasale.it/privacy/
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ACCONSENTO
NON ACCONSENTO
Liberatoria/Autorizzazione foto e video
In qualità di tutore/tutrice legale del minore iscritto, con riferimento alle immagini scattate e ai video prodotti dagli incaricati della Parrocchia S. Maria Assunta dal giorno 27/07/2025 al 03/08/2025 nell'attività denominata Camposcuola ACR 2025, AUTORIZZANO affinchè il minore di cui sopra partecipi e venga ritratto, in foto e/o video, durante lo svolgimento di attività di comunicazione a titolo gratuito senza limiti di tempo, dando il pieno consenso alla possibile diffusione dellestesse sul giornale cartaceo e sul sito web della Parrocchia S. Maria Assunta.
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ACCONSENTO
NON ACCONSENTO
Inserimento gruppo WhatsApp
Autorizziamo il responsabile ad inserire un contatto telefonico nel gruppo WhatsApp per i genitori degli iscritti al camposcuola parrocchiale. Indicare quale:
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Seleziona
PADRE
MADRE
TUTORE
Per favore verifica di essere umano
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Invia
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